HOA - Hospital de Olhos de Aparecida de Goiânia (GO) — Prova 2024
João, 65 anos, é admitido na emergência com dor torácica intensa, hipotensão, oligúria e confusão mental. O ECG mostra alterações sugestivas de infarto agudo do miocárdio extenso anterior. A suspeita é de choque cardiogênico. Qual é a melhor abordagem inicial?
Choque cardiogênico por IAM → revascularização miocárdica imediata (ICP/trombólise) é a conduta prioritária.
Em um paciente com infarto agudo do miocárdio (IAM) extenso e sinais de choque cardiogênico (hipotensão, oligúria, confusão mental), a prioridade absoluta é restaurar o fluxo sanguíneo coronariano o mais rápido possível. A revascularização miocárdica imediata, seja por intervenção coronária percutânea (ICP) ou trombólise, é a única medida que comprovadamente reduz a mortalidade nesses casos, superando outras intervenções de suporte inicial.
O choque cardiogênico é uma síndrome de hipoperfusão tecidual causada por disfunção cardíaca grave, sendo o infarto agudo do miocárdio (IAM) a causa mais comum. Caracteriza-se por hipotensão persistente, sinais de congestão pulmonar e hipoperfusão sistêmica, como oligúria, confusão mental e extremidades frias. A mortalidade é extremamente alta, variando de 40% a 60%, tornando o reconhecimento e tratamento imediatos essenciais para a sobrevivência do paciente. No contexto de um IAM extenso, a perda de uma grande massa de miocárdio funcional leva à falência da bomba cardíaca. O ECG com alterações sugestivas de IAM anterior extenso indica um comprometimento significativo do ventrículo esquerdo, que é a principal câmara responsável pela ejeção de sangue para a circulação sistêmica. A fisiopatologia envolve um ciclo vicioso de isquemia, disfunção miocárdica, diminuição do débito cardíaco, hipotensão, e piora da isquemia coronariana, culminando em falência multiorgânica se não houver intervenção. A abordagem inicial do choque cardiogênico por IAM deve ser agressiva e focada na restauração do fluxo sanguíneo coronariano. Enquanto medidas de suporte (oxigenoterapia, fluidos cautelosos, vasopressores como norepinefrina para manter a pressão de perfusão) são importantes, a terapia definitiva é a revascularização miocárdica imediata. A intervenção coronária percutânea (ICP) é o método preferencial, se disponível em um centro com capacidade para realizá-la rapidamente. Caso contrário, a trombólise deve ser considerada como alternativa, embora com menor eficácia e maiores riscos. O objetivo é restaurar a perfusão miocárdica o mais rápido possível para limitar o dano e melhorar a função ventricular, interrompendo o ciclo de isquemia e disfunção.
O choque cardiogênico é diagnosticado pela presença de hipotensão persistente (PA sistólica < 90 mmHg por >30 min ou necessidade de vasopressores), sinais de hipoperfusão tecidual (oligúria, confusão mental, extremidades frias) e evidência de disfunção cardíaca (geralmente com índice cardíaco < 2,2 L/min/m² e pressão de oclusão da artéria pulmonar > 15-18 mmHg).
A revascularização miocárdica imediata (ICP ou trombólise) é crucial porque restaura o fluxo sanguíneo para o miocárdio isquêmico, limitando a área de infarto, melhorando a função ventricular e, consequentemente, a perfusão sistêmica. Estudos demonstraram que essa é a única intervenção que reduz significativamente a mortalidade no choque cardiogênico associado ao IAM.
A Intervenção Coronária Percutânea (ICP) é o tratamento de escolha quando disponível rapidamente, pois oferece uma revascularização mais completa e eficaz. A trombólise é uma alternativa quando a ICP não pode ser realizada em tempo hábil (dentro de 90-120 minutos), mas possui menor taxa de sucesso e maior risco de sangramento, sendo menos eficaz no choque cardiogênico.
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