USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2021
Menino, 13 anos, apresenta dor abdominal, náuseas e vômitos há 6 horas. Tem poliúria, polidipsia e perda ponderal há 3 semanas. Ao exame: regular estado geral, desidratado, afebril, agitado, frequência respiratória 22 ipm, frequência cardíaca 102 bpm, pressão arterial 108 x 62 mmHg (adequada para idade e estatura), tempo de enchimento capilar de 2 segundos, pulsos amplos, sem alterações na ausculta pulmonar e cardíaca ou no exame do abdome e da genitália. Exames laboratoriais: Exames laboratoriais: Hemoglobina 15 g/dl; hematócrito 45%; leucócitos 13.000/μL; plaquetas 250.000/μL pH venoso: 7,29; pO2 38; pCO2 29; HCO3 14; base excess 6; Sat 02 68% Sódio: 136 mmol/L Potássio: 3,6 mmol/L Cloro: 102 mmol/L; Glicemia: 495 mg/dl; Cetonemia: 4,8 mmol/L (valor normal < 3); Ureia: 37 mg/dl; Creatinina: 0,72 mg/dl. Qual é a conduta inicial mais adequada para esse paciente?
CAD pediátrica → prioridade inicial é hidratação EV com SF 0,9% para restaurar volume e perfusão, antes da insulina.
O paciente apresenta um quadro clássico de cetoacidose diabética (CAD), com hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia elevada, além de sinais de desidratação. A conduta inicial mais importante é a hidratação endovenosa agressiva com soro fisiológico 0,9% para corrigir a desidratação, restaurar a perfusão tecidual e iniciar a redução da glicemia e cetonemia.
A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação grave e potencialmente fatal do diabetes mellitus, especialmente em crianças, sendo frequentemente a primeira manifestação do diabetes tipo 1. É caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia, resultantes da deficiência absoluta ou relativa de insulina e do aumento dos hormônios contrarreguladores. O quadro clínico inclui poliúria, polidipsia, perda ponderal, dor abdominal, náuseas, vômitos, desidratação e, em casos graves, alteração do nível de consciência. A conduta inicial na CAD pediátrica é crucial e deve seguir uma sequência bem definida para evitar complicações. A prioridade absoluta é a hidratação endovenosa agressiva com soro fisiológico 0,9%. Isso visa restaurar o volume intravascular, corrigir a desidratação, melhorar a perfusão renal e tecidual, e iniciar a redução da glicemia e cetonemia. A hidratação adequada é fundamental antes da administração de insulina, pois uma queda muito rápida da glicemia sem volume adequado pode precipitar o edema cerebral, uma complicação temida. Após a estabilização hemodinâmica e o início da hidratação, a insulina regular endovenosa em infusão contínua é iniciada para suprimir a cetogênese e reduzir a glicemia. O monitoramento rigoroso de eletrólitos (especialmente potássio), glicemia, pH e estado neurológico é essencial. Residentes devem dominar o protocolo de manejo da CAD, reconhecendo a importância da hidratação como pilar inicial do tratamento.
Os critérios incluem hiperglicemia (glicemia > 200 mg/dL), acidose metabólica (pH venoso < 7,3 ou HCO3 < 15 mEq/L) e cetonemia/cetonúria moderada a grave.
A hidratação corrige a desidratação grave, restaura o volume intravascular e a perfusão tecidual, melhora a filtração glomerular e ajuda a reduzir a glicemia e cetonemia, sendo crucial antes da insulina para evitar complicações como edema cerebral.
A insulina deve ser iniciada somente após a fase inicial de hidratação (geralmente 1-2 horas), quando o paciente estiver hemodinamicamente estável e com boa perfusão, para evitar uma queda muito rápida da glicemia e o risco de edema cerebral.
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