CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2020
FTS, 4 anos, 16 kg, masculino, teve diagnóstico diabetes há 9 meses, chegou no pronto-socorro com quadro de desidratação, dor abdominal, hálito cetônico e os seguintes exames: Glicose = 760 mg/dL; Na =130 mEq/L; K = 4,4 mEq/L. Recebeu 1.500 mL de Soro fisiológico (SF 0,9%) e insulina regular contínua por 6 horas. Os exames após esse período são: pH = 7,1; pCO2 = 20; Bic = 12; Na = 138; Cl = 117; K = 3,5; glicose = 180. A provável etiologia da acidose ao final das 6 horas do tratamento inicial é:
Tratamento de CAD com SF 0,9% pode levar a acidose metabólica hiperclorêmica com ânion gap normal após resolução da cetoacidose.
Durante o tratamento da cetoacidose diabética, a rápida expansão volêmica com soro fisiológico 0,9% (que possui alta concentração de cloro) e a resolução da cetoacidose podem levar a uma acidose metabólica hiperclorêmica com ânion gap normal. É importante monitorar o balanço eletrolítico e o estado ácido-base.
A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação aguda grave do diabetes mellitus, mais comum em crianças com DM tipo 1. Caracteriza-se por hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia/cetonúria. O manejo inicial envolve hidratação vigorosa com fluidos intravenosos e insulinoterapia contínua. A fisiopatologia da CAD envolve a deficiência de insulina, que leva à hiperglicemia, lipólise e produção de cetoácidos, resultando em acidose metabólica com ânion gap elevado. O tratamento visa corrigir a desidratação, a hiperglicemia e a acidose. Durante o tratamento, especialmente após a correção da cetoacidose, é comum observar o desenvolvimento de acidose metabólica hiperclorêmica com ânion gap normal. Isso ocorre devido à administração de grandes volumes de soro fisiológico 0,9%, que é rico em cloreto, e à perda de bicarbonato pelos rins. É crucial entender essa transição para evitar intervenções desnecessárias e focar na correção dos distúrbios eletrolíticos.
O ânion gap é calculado por Na+ - (Cl- + HCO3-). Ele ajuda a diferenciar as causas de acidose metabólica em acidoses com ânion gap elevado (ex: cetoacidose, acidose láctica) e acidoses com ânion gap normal (ex: acidose hiperclorêmica).
O soro fisiológico 0,9% contém uma concentração de cloro maior que a do plasma, e a administração de grandes volumes pode levar a um aumento do cloro sérico, resultando em acidose metabólica hiperclorêmica.
Na acidose com ânion gap elevado, há acúmulo de ácidos não mensuráveis (como cetoácidos ou lactato). Na acidose com ânion gap normal (hiperclorêmica), a diminuição do bicarbonato é compensada por um aumento do cloro, mantendo o ânion gap dentro da normalidade.
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