INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2012
Uma criança de 9 anos de idade é levada ao serviço médico de urgência com quadro de confusão mental e desidratação. Os pais relatam perda de 2 kg nos últimos 15 dias, apesar do aumento da ingestão alimentar e sede constante. Ao exame físico: paciente desidratado +++/4, com hálito cetônico. Exames laboratoriais: glicemia = 560 mg/dL (valor de referência < 100 mg/dL), gasometria: pH = 7,2 e bicarbonato = 12 mEq/L, sódio = 140 mEq/L, potássio = 5,7 mEq/L; exame de urina: glicose = ++, proteínas = ausentes, corpos cetônicos = ++, leucócitos = 2.000/mL e eritrócitos = 3.000/mL. Qual a conduta mais adequada no caso?
DKA → Hidratação venosa + Insulina regular IV; Bicarbonato apenas se pH < 6,9.
O tratamento da cetoacidose diabética foca na expansão volêmica inicial com soro fisiológico e reversão da cetogênese via insulina regular IV, com monitorização rigorosa de potássio.
A cetoacidose diabética (CAD) é uma emergência endócrina definida pela tríade de hiperglicemia (> 200 mg/dL), acidose metabólica (pH < 7,3 ou bicarbonato < 15 mEq/L) e cetonemia/cetonúria. Em pediatria, é frequentemente a manifestação inicial do Diabetes Mellitus Tipo 1. A fisiopatologia envolve a deficiência absoluta de insulina associada ao excesso de hormônios contrarreguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol), levando à glicogenólise, gliconeogênese e lipólise desenfreada, resultando em cetogênese. O manejo clínico exige vigilância constante para prevenir a complicação mais temida: o edema cerebral, que ocorre em cerca de 0,5-1% dos casos e possui alta mortalidade. A conduta baseia-se na reposição volêmica cuidadosa, correção gradual da osmolalidade plasmática e uso de insulina regular intravenosa para suprimir a cetogênese. A transição para insulina subcutânea só deve ocorrer quando a acidose estiver resolvida (pH > 7,3 e HCO3 > 15-18) e o paciente estiver tolerando via oral.
O uso de bicarbonato de sódio na cetoacidose diabética (CAD) pediátrica é extremamente restrito e controverso. Segundo os consensos atuais (como o da ISPAD), ele deve ser considerado apenas em casos de acidose grave com pH inferior a 6,9, especialmente se houver comprometimento da contratilidade miocárdica ou hipercalemia ameaçadora à vida. O uso indiscriminado está associado a um risco aumentado de edema cerebral, acidose paradoxal do sistema nervoso central e hipocalemia severa. A correção da acidose na CAD ocorre primariamente através da hidratação adequada e da insulinoterapia, que interrompe a produção de corpos cetônicos.
A prioridade inicial é a estabilização hemodinâmica com expansão volêmica (geralmente soro fisiológico 0,9% 10-20 mL/kg). A insulinoterapia deve ser iniciada apenas após a primeira hora de hidratação parenteral, utilizando insulina regular em infusão contínua (0,05 a 0,1 U/kg/h). Iniciar a insulina simultaneamente ou antes da hidratação pode agravar o choque hipovolêmico devido ao deslocamento osmótico de água para o compartimento intracelular. O potássio deve ser reposto precocemente se os níveis séricos estiverem normais ou baixos, pois a insulina promove a entrada de potássio nas células.
O potássio sérico total costuma estar depletado na CAD devido à diurese osmótica, embora os níveis plasmáticos iniciais possam estar normais ou elevados devido à acidose (troca H+/K+). Assim que a insulinoterapia e a hidratação começam, os níveis de potássio tendem a cair rapidamente. Se o potássio inicial for > 5,5 mEq/L, a reposição é adiada; se entre 3,5 e 5,5 mEq/L, repõe-se 40 mEq/L na solução de hidratação; se < 3,5 mEq/L, a reposição deve ser imediata e a insulina pode ser postergada até que o nível suba, para evitar arritmias fatais.
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