Santa Casa de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2022
Menino, 14 anos de idade, há 2 dias notou aparecimento de furúnculo em região inguinal direita, com dor e hiperemia no local, que vem se acentuando. Tem diagnóstico de diabetes melito desde os 10 anos de idade, em uso de insulina. No último ano, deixou de realizar os controles glicêmicos e não seguiu a dieta orientada. Ao exame, está consciente, desidratado, com aumento de frequências cardíaca e respiratória. A glicemia é de 450 mg/dL, sódio 130 mEq/L, potássio 5,0 mEq/L, ureia 126 mg/dL, pH 7,22 e bicarbonato 10,3 mEq/L. Recebeu hidratação com soro fisiológico 20 mL/kg e insulina em bomba de infusão na primeira hora de tratamento. Na segunda hora de tratamento, deve receber
Na CAD, após hidratação e insulina, monitorar K+; se normal/baixo, iniciar reposição para evitar hipocalemia.
O paciente apresenta cetoacidose diabética (CAD) grave (pH 7.22, Bicarbonato 10.3, Glicemia 450). Após a hidratação inicial e o início da insulina, o potássio sérico deve ser monitorado de perto. Embora o potássio inicial possa ser normal ou alto devido à acidose, a insulina e a correção da acidose levam o potássio para dentro da célula, causando hipocalemia. A reposição de potássio é crucial para prevenir arritmias cardíacas.
A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação grave e potencialmente fatal do diabetes mellitus, especialmente em crianças e adolescentes com DM tipo 1. Caracteriza-se por hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia, resultantes da deficiência absoluta ou relativa de insulina. Fatores precipitantes comuns incluem infecções (como o furúnculo no caso), omissão de insulina ou diagnóstico recente de diabetes. O paciente apresenta um quadro clássico de CAD grave, com desidratação, taquicardia, taquipneia e alterações laboratoriais compatíveis. O tratamento da CAD baseia-se em três pilares: hidratação venosa, insulinoterapia e reposição de eletrólitos. A hidratação inicial com soro fisiológico é crucial para restaurar o volume intravascular e melhorar a perfusão. A insulina em bomba de infusão contínua é iniciada após a hidratação inicial para reverter a cetoacidose e a hiperglicemia. A reposição de potássio é um componente crítico do tratamento. Embora o potássio sérico inicial possa ser normal ou até elevado devido ao deslocamento extracelular na acidose, a administração de insulina e a correção da acidose promovem o influxo de potássio para o interior das células, levando a uma rápida queda dos níveis séricos. A hipocalemia grave pode causar arritmias cardíacas e fraqueza muscular. Portanto, a reposição de potássio deve ser iniciada assim que o potássio sérico estiver normal ou baixo (geralmente < 5,0-5,5 mEq/L) e a diurese estiver estabelecida, geralmente na segunda hora de tratamento, como indicado no caso. A reposição de bicarbonato é raramente indicada e reservada para casos de acidose muito grave (pH < 6.9-7.0) com instabilidade hemodinâmica.
Os pilares são hidratação venosa para restaurar o volume, insulinoterapia em bomba de infusão para reverter a cetoacidose e hiperglicemia, e reposição de eletrólitos, principalmente potássio.
A reposição de potássio deve ser iniciada assim que o potássio sérico estiver normal ou baixo (geralmente < 5,0-5,5 mEq/L) e a diurese estabelecida. Isso ocorre porque a insulina e a correção da acidose deslocam o potássio para dentro das células, podendo causar hipocalemia grave.
A hipocalemia grave durante o tratamento da CAD pode levar a arritmias cardíacas potencialmente fatais, fraqueza muscular e íleo paralítico, sendo crucial sua prevenção e manejo adequado.
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