Unimed-Rio - Cooperativa de Trabalho Médico (RJ) — Prova 2025
Adolescente de 13 anos é trazida ao pronto-socorro com polidipsia, poliúria e perda ponderal de 5 kg nas últimas semanas. Ao exame, apresenta-se desidratada, com hálito cetônico e respiração de Kussmaul. Exames complementares: glicemia: 380 mg/dL. Gasometría arterial: pH 7,25, HCO3 14 mEq/L. Cetonas urinárias: Positivas (+++). Qual o próximo passo no manejo?
CAD em adolescente → hidratação agressiva com SF 0,9% + insulina IV contínua para correção gradual da glicemia e acidose.
O quadro clínico (polidipsia, poliúria, perda de peso, desidratação, hálito cetônico, respiração de Kussmaul) e os exames (glicemia > 250 mg/dL, pH < 7,3, HCO3 < 15 mEq/L, cetonas positivas) são diagnósticos de cetoacidose diabética (CAD). O manejo inicial envolve hidratação vigorosa para restaurar o volume intravascular e insulina intravenosa contínua para suprimir a cetogênese e reduzir a glicemia.
A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação grave e potencialmente fatal do diabetes mellitus, mais comum em pacientes com diabetes tipo 1, especialmente crianças e adolescentes. É caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia/cetonúria. A fisiopatologia envolve a deficiência absoluta ou relativa de insulina, levando à gliconeogênese e glicogenólise hepática descontroladas, e à lipólise com produção excessiva de corpos cetônicos, que causam a acidose. O diagnóstico é clínico e laboratorial, com sintomas como polidipsia, poliúria, perda de peso, desidratação, hálito cetônico e respiração de Kussmaul. O manejo da CAD é uma emergência médica que requer internação hospitalar e monitorização intensiva. O primeiro e mais crítico passo é a hidratação venosa agressiva com solução salina isotônica (SF 0,9%) para corrigir a desidratação e restaurar o volume intravascular. Isso ajuda a melhorar a perfusão renal e a excreção de glicose e cetonas. Após a hidratação inicial, a insulina deve ser administrada por via intravenosa contínua em baixa dose. A insulina IV contínua é preferível à subcutânea ou em bolus, pois permite uma titulação mais precisa e um declínio gradual da glicemia e das cetonas, minimizando o risco de edema cerebral, uma complicação temida da CAD pediátrica. O tratamento da CAD também envolve a correção de eletrólitos, especialmente o potássio, que pode estar baixo devido à diurese osmótica e ao deslocamento intracelular pela insulina. A monitorização contínua da glicemia, eletrólitos, gasometria e estado neurológico é essencial. A correção da acidose deve ser gradual, e o bicarbonato de sódio geralmente não é recomendado, exceto em casos de acidose extremamente grave e refratária, devido ao risco de piorar o edema cerebral. O prognóstico é geralmente bom com manejo adequado, mas a identificação precoce e o tratamento correto são cruciais para evitar complicações graves.
Os critérios incluem glicemia > 200 mg/dL (ou > 250 mg/dL), pH venoso < 7,3 (ou pH arterial < 7,35), bicarbonato sérico < 15 mEq/L e cetonúria/cetonemia moderada a grave.
A hidratação venosa é crucial para restaurar o volume intravascular, melhorar a perfusão renal, reduzir a glicemia e a cetogênese, e corrigir a acidose, sendo o primeiro passo no manejo da CAD.
A insulina intravenosa contínua permite um controle mais preciso e gradual da glicemia e da supressão da cetogênese, minimizando o risco de hipoglicemia e edema cerebral, complicações graves da CAD.
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