Cetoacidose Diabética Pediátrica: Ajustes no Tratamento

HUSE - Hospital de Urgência de Sergipe Gov. João Alves Filho — Prova 2023

Enunciado

Diante de uma criança em cetoacidose diabética, na quarta hora de tratamento, que agora está hidratada e com diurese de 2mL/kg/hora, tem glicemia = 200 mg/dL. pH = 7,2 HCO3 = 10 mEq/L e K+ sérico = 5 mEq/L. Sabendo-se que ela se encontra com infusão de insulina ultrarápida endovenosa de 0,2 U/kg/hora, soro fisiológico 0,9% e potássio 16 mEq/L, a melhor conduta é:

Alternativas

1. A) manter a infusão de insulina, a hidratação venosa e a reposição venosa de potássio em 16 mEq/L;
2. B) manter a infusão de insulina, a hidratação venosa, a reposição venosa de potássio em 16 mEq/L e fazer reposição de bicarbonato de sódio a 8,4%, 1mEq/Kg, em 2 horas;
3. C) suspender a infusão venosa de insulina, passando-a para a via sub-cutânea e manter a hidratação venosa;
4. D) diminuir a infusão de insulina para 0,1U/kg/h e calcular o potássio nas necessidades basais, acrescentando SG5% 1:1 com SF0,9% e demais eletrólitos;
5. E) manter a infusão de insulina, aumentar o volume da hidratação venosa em 50% e manter a reposição de potássio em 16 mEq/L.

Pérola Clínica

CAD pediátrica: ao atingir glicemia <250 mg/dL, adicionar glicose à hidratação e reduzir insulina para 0,05-0,1 U/kg/h, mantendo-a até resolução da acidose.

Resumo-Chave

Em crianças com CAD, quando a glicemia atinge valores entre 200-250 mg/dL, é crucial adicionar glicose (geralmente SG5% ou SG10%) à hidratação para evitar hipoglicemia e a queda rápida da osmolaridade, enquanto se mantém a infusão de insulina para continuar a reverter a cetose e a acidose. A redução da dose de insulina é também indicada neste ponto.

Contexto Educacional

O manejo da cetoacidose diabética (CAD) em crianças é complexo e exige monitoramento contínuo e ajustes terapêuticos. Após a fase inicial de expansão volêmica e início da insulinoterapia, a atenção se volta para a prevenção de hipoglicemia e edema cerebral, enquanto se continua a reverter a acidose metabólica. A fase de resolução é crítica para a transição segura do tratamento. Quando a glicemia do paciente atinge valores de 200-250 mg/dL, é imperativo adicionar glicose (geralmente 5% ou 10%) aos fluidos intravenosos. Isso permite que a infusão de insulina seja mantida para continuar a suprimir a cetogênese e corrigir a acidose, sem causar hipoglicemia. A dose de insulina também deve ser reduzida neste ponto, tipicamente para 0,05-0,1 U/kg/hora, para evitar uma queda muito rápida da glicemia e osmolaridade, que pode precipitar o edema cerebral. A resolução da CAD é definida pela normalização do pH (>7,3) e do bicarbonato (>15 mEq/L), além da ausência de cetonemia significativa. A reposição de potássio deve ser continuada, pois a insulina e a correção da acidose podem levar à hipocalemia. A transição para insulina subcutânea só deve ocorrer quando o paciente estiver clinicamente estável, tolerando dieta oral e com os parâmetros bioquímicos de CAD resolvidos, garantindo uma sobreposição de insulina intravenosa e subcutânea por 1-2 horas.

Perguntas Frequentes

Quando devo adicionar glicose à hidratação em cetoacidose diabética pediátrica?

A glicose deve ser adicionada à hidratação intravenosa quando a glicemia do paciente atingir níveis entre 200-250 mg/dL. Isso previne a hipoglicemia enquanto a insulina continua a agir para reverter a cetose e a acidose.

Qual a dose de insulina adequada na fase de resolução da cetoacidose diabética?

Na fase de resolução, quando a glicemia está entre 200-250 mg/dL, a infusão de insulina deve ser reduzida para 0,05-0,1 U/kg/hora. O objetivo é manter a glicemia nesse intervalo, permitindo a resolução gradual da acidose.

Por que é importante manter a insulina mesmo com glicemia controlada na CAD?

A insulina é essencial não apenas para reduzir a glicemia, mas também para inibir a cetogênese e promover a captação de glicose pelas células, revertendo a acidose metabólica. A suspensão precoce pode levar à persistência da acidose e cetose.

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