Cetoacidose Diabética: Manejo da Glicemia e Cetonúria

UNIRV - Universidade de Rio Verde (GO) — Prova 2021

Enunciado

Adolescente diabético apresenta quadro de cetoacidose diabética após 3 dias sem uso de insulina. O paciente apresenta-se confuso, desidratado, com cetonúria, taquidispneico e com glicemia de 1070mg/dl. Após 12 horas de insunoterapia, com melhora dos sintomas e parâmetros laboratoriais, ainda mantendo cetonúria, a glicemia do paciente está 230mg/dl. Neste momento, considerando os protocolos atuais de tratamento de cetoacidose diabética, a conduta mais indicada seria:

Alternativas

1. A) Suspender a insulina EV e iniciar insulina subcutânea.
2. B) Iniciar reposição de bicarbonato de sódio.
3. C) Acrescentar glicose ao soro do paciente e reduzir a insulinoterapia.
4. D) Manter a hidratação apenas com soro fisiológico a 0,9% e manter a dose da insulina EV. 

Pérola Clínica

CAD: Glicemia controlada mas cetonúria persistente → adicionar glicose ao soro e manter insulina EV para cessar cetogênese.

Resumo-Chave

No tratamento da cetoacidose diabética (CAD), a resolução da cetonemia/cetonúria é mais importante que apenas a normalização da glicemia para suspender a insulina endovenosa. Se a glicemia normaliza, mas a cetonúria persiste, deve-se adicionar glicose ao soro para evitar hipoglicemia, enquanto se mantém a infusão de insulina para suprimir a cetogênese até a resolução da acidose.

Contexto Educacional

A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação aguda grave do diabetes mellitus, caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia. É mais comum no diabetes tipo 1 e frequentemente precipitada por infecções, não adesão à insulinoterapia ou estresse fisiológico. O manejo inicial envolve hidratação vigorosa, insulinoterapia endovenosa e reposição de eletrólitos, especialmente potássio. O objetivo do tratamento da CAD não é apenas normalizar a glicemia, mas principalmente reverter a acidose metabólica e suprimir a cetogênese. A insulina endovenosa é fundamental para isso. No entanto, à medida que a glicemia diminui, é crucial evitar a hipoglicemia. Quando a glicemia atinge valores entre 200-250 mg/dL, mas a acidose e a cetonemia/cetonúria ainda persistem, deve-se adicionar glicose (geralmente soro glicosado a 5% ou 10%) ao soro de hidratação. Isso permite que a infusão de insulina seja mantida em uma taxa suficiente para continuar suprimindo a produção de corpos cetônicos, sem causar hipoglicemia. A transição da insulina endovenosa para a subcutânea só deve ocorrer quando a acidose metabólica estiver resolvida (pH >7,3, bicarbonato >15 mEq/L, ânion gap normalizado), a glicemia estiver controlada (<200 mg/dL) e o paciente for capaz de tolerar a alimentação oral. É fundamental que a primeira dose de insulina subcutânea seja administrada 1-2 horas antes da interrupção da infusão endovenosa para garantir a cobertura insulínica e evitar um rebote da cetoacidose.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para o diagnóstico de cetoacidose diabética?

A cetoacidose diabética é diagnosticada pela presença de hiperglicemia (geralmente >250 mg/dL), acidose metabólica (pH <7,3 e bicarbonato <18 mEq/L) e cetonemia/cetonúria.

Por que é importante manter a insulina EV mesmo com glicemia normal na CAD?

A insulina EV é mantida para suprimir a cetogênese e reverter a acidose metabólica. Se a glicemia normaliza antes da resolução da cetonemia, adiciona-se glicose ao soro para evitar hipoglicemia, permitindo que a insulina continue agindo para limpar os corpos cetônicos.

Quando se pode fazer a transição da insulina EV para subcutânea na CAD?

A transição para insulina subcutânea pode ser feita quando o paciente apresenta resolução da acidose (pH >7,3, bicarbonato >15 mEq/L, ânion gap normal), glicemia <200 mg/dL e é capaz de se alimentar por via oral. A insulina SC deve ser administrada 1-2 horas antes de suspender a EV.

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