HAC - Hospital Angelina Caron (PR) — Prova 2024
Um homem de 68 anos, diabético tipo 2 conhecido há 15 anos, com histórico de HAS, doença arterial coronariana e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, é admitido no pronto-socorro com queixa de fraqueza, dispneia e confusão mental progressiva nas últimas 24 horas. Ele refere diminuição na ingesta alimentar devido a um episódio de gastroenterite na semana anterior manejada com metronidazol oral. Ao exame físico, apresenta-se desidratado, FR 26 ipm, PA 89/50mmHg e confusão mental. A gasometria arterial revela pH de 7,10, bicarbonato de 8 mEq/L, glicemia de 162 mg/dL. Parcial de urina com nitrito negativo, proteinúria +/4, cetonas +++/4, elevação dos corpos cetônicos, nitrito negativo. Sódio sérico 132, potássio sérico 3,2; cloretos 102, ureia 54, creatinina 1,2.A respeito do caso acima, assinale a alternativa correta:
CAD euglicêmica → Acidose metabólica + cetonúria com glicemia <250 mg/dL; investigar inibidor SGLT-2.
A cetoacidose diabética euglicêmica é uma complicação grave, muitas vezes precipitada por estresse fisiológico (como gastroenterite) e associada ao uso de inibidores de SGLT-2. Caracteriza-se por acidose metabólica com ânion gap elevado e cetonúria, mesmo com níveis de glicemia próximos ao normal.
A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação aguda grave do diabetes mellitus, caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia. No entanto, a CAD euglicêmica representa um desafio diagnóstico, pois os níveis de glicemia podem estar normais ou apenas discretamente elevados (<250 mg/dL), mascarando o quadro. É fundamental que residentes e estudantes de medicina reconheçam que a ausência de hiperglicemia acentuada não exclui o diagnóstico de CAD, especialmente na presença de acidose metabólica com ânion gap elevado e cetonúria. A fisiopatologia da CAD euglicêmica envolve um estado de deficiência relativa de insulina e aumento dos hormônios contrarreguladores, que promovem lipólise e cetogênese. Os inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (SGLT-2), amplamente utilizados no tratamento do diabetes tipo 2 e insuficiência cardíaca, são um fator de risco conhecido, pois ao promoverem glicosúria, reduzem a glicemia e podem exacerbar a cetogênese, especialmente em contextos de estresse fisiológico como infecções, jejum prolongado ou cirurgia. O diagnóstico precoce é crucial para iniciar o tratamento adequado, que inclui hidratação venosa, insulina e correção de eletrólitos. O manejo da CAD euglicêmica é similar ao da CAD clássica, com ênfase na hidratação e insulinoterapia. Contudo, devido à glicemia mais baixa, pode ser necessário iniciar a infusão de glicose mais cedo para evitar hipoglicemia, enquanto se continua a insulinoterapia para suprimir a cetogênese. A identificação de fatores precipitantes, como o uso de inibidores de SGLT-2, é vital para a educação do paciente e ajuste terapêutico futuro, visando prevenir recorrências e otimizar o tratamento do diabetes e suas comorbidades.
A CAD euglicêmica é diagnosticada pela presença de acidose metabólica (pH <7,3, bicarbonato <18 mEq/L), cetonemia ou cetonúria significativas, e glicemia <250 mg/dL. É crucial diferenciar da CAD clássica pela glicemia.
Os inibidores de SGLT-2 promovem glicosúria, reduzindo a glicemia e estimulando a lipólise e cetogênese, especialmente em situações de estresse (jejum prolongado, cirurgia, infecção), aumentando o risco de CAD euglicêmica.
O ânion gap elevado (Na+ - (Cl- + HCO3-)) é um marcador importante de acidose metabólica por acúmulo de ácidos não mensuráveis, como os cetoácidos na CAD. Um valor >12 mEq/L é sugestivo de acidose com ânion gap elevado.
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