SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2023
Um paciente de 33 anos foi encontrado desacordado com hálito cetônico, sendo levado direto para a emergência do hospital. Na sua história, consta que, há duas semanas, ele começou a apresentar polidipsia e poliúria. Os exames da emergência demostram um PH de 7,05; HCO3 de 11; K de 4,5 meq/l; sódio corrigido de 140 meq/l e seu HGT foi de 500mg/dl; além de presença de leucocitose com 26 mil leucóticos. Em relação ao caso clínico descrito e aos conhecimentos correlatos, julgue o item a seguir. Em geral, altas doses de insulina podem ajudar a aumentar a velocidade do decréscimo da glicemia para valores habituais.
CAD: Insulina 0,1 U/kg/h. Queda rápida da glicemia ↑ risco de Edema Cerebral.
Doses elevadas de insulina não são recomendadas na CAD; o objetivo é uma queda gradual (50-70 mg/dL/h) para evitar complicações osmóticas e hipoglicemia.
A Cetoacidose Diabética (CAD) é uma emergência metabólica caracterizada pela tríade: hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia. O tratamento baseia-se em três pilares: hidratação vigorosa, reposição de eletrólitos (especialmente potássio) e insulinoterapia. A leucocitose observada no caso (26 mil) é comum na CAD devido ao estresse e desidratação, não indicando necessariamente infecção. A prioridade inicial é a expansão volêmica antes mesmo da insulina, para restaurar a perfusão renal e diluir a carga glicêmica.
O protocolo padrão recomenda uma dose de ataque de 0,1 U/kg de insulina regular IV, seguida por uma infusão contínua de 0,1 U/kg/h. Alternativamente, pode-se omitir o ataque e iniciar 0,14 U/kg/h. O objetivo não é apenas baixar a glicemia, mas sim bloquear a cetogênese e reverter a acidose. A queda da glicemia deve ser monitorada e mantida entre 50 e 70 mg/dL por hora para garantir a segurança osmótica do paciente.
A redução abrupta da glicemia e da osmolaridade plasmática pode provocar um desequilíbrio osmótico entre o compartimento extracelular e o intracelular (neurônios). Isso favorece a entrada de água nas células cerebrais, resultando em edema cerebral, uma complicação potencialmente fatal, especialmente em crianças e adultos jovens. Além disso, a insulina promove a entrada de potássio nas células, e doses altas podem causar hipocalemia severa e arritmias.
Quando a glicemia atinge níveis entre 200 e 250 mg/dL, deve-se adicionar glicose (soro glicosado a 5%) à hidratação venosa. Isso permite manter a infusão de insulina necessária para a resolução da cetose e da acidose, evitando a hipoglicemia enquanto o hiato aniônico (anion gap) ainda não foi fechado. A insulina só deve ser transicionada para a via subcutânea quando o paciente estiver consciente, alimentando-se e com a acidose resolvida.
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