Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2020
Um paciente de dezesseis anos de idade foi levado ao pronto-socorro, por seu treinador de basquete, com quadro de queda do estado geral, dor abdominal e náuseas, iniciadas há um dia. O treinador contou que estão na cidade, instalados em um hotel próximo, por causa dos jogos escolares da temporada e que notou que, há três dias, o jovem vinha apresentando aumento da ingesta hídrica e “várias idas ao banheiro para urinar”, algumas delas durante a última partida de basquete, dois dias antes. Disse também que os pais do garoto moram em uma cidade vizinha e os encontrarão no hospital, mas já adiantaram que o paciente não faz nenhum tratamento médico, que suas vacinas estão atualizadas e que ele sempre foi um garoto saudável. Ao exame físico, o jovem encontrava-se sonolento, desidratado (+++/4) , com frequência cardíaca de 110 bpm, frequência respiratória de 22 ipm, pressão arterial de 95 x 50 mmHg e dextro 324 mg/dL. Urina 1 mostrou presença de glicosúria e cetonúria 3+. O laboratório mostrou os seguintes resultados: pH 7,22; bicarbonato 14 mEq/L; sódio sérico 135 mmol/L; e potássio sérico 4,5 mmol/L. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, o diagnóstico mais provável e o tratamento inicial na sala de emergência.
CAD = Hiperglicemia + Acidose metabólica + Cetonúria. Tratamento inicial: hidratação vigorosa + insulina EV contínua.
A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação grave do diabetes, caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica e cetonúria. O tratamento inicial na emergência foca na correção da desidratação com solução salina e na administração de insulina regular intravenosa contínua para reverter a cetoacidose.
A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação aguda grave do diabetes mellitus, mais comum no tipo 1, especialmente em pacientes recém-diagnosticados ou com adesão inadequada ao tratamento. É caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia/cetonúria, resultantes da deficiência absoluta ou relativa de insulina e do aumento dos hormônios contrarreguladores. O caso clínico apresenta um adolescente com sintomas clássicos de DM1 (poliúria, polidipsia) evoluindo para um quadro de CAD com sonolência, desidratação, hiperglicemia, acidose (pH 7,22, bicarbonato 14) e cetonúria. A fisiopatologia da CAD envolve a deficiência de insulina, que impede a captação de glicose pelas células e estimula a glicogenólise e gliconeogênese hepática, levando à hiperglicemia. A ausência de insulina também promove a lipólise, liberando ácidos graxos que são convertidos em corpos cetônicos no fígado, causando acidose metabólica. A hiperglicemia induz diurese osmótica, resultando em desidratação e perda de eletrólitos. O tratamento inicial na sala de emergência é crítico e deve focar em: 1) Hidratação venosa agressiva com solução salina isotônica (NaCl 0,9%) para corrigir a desidratação e restaurar o volume intravascular; 2) Administração de insulina regular por via intravenosa em bomba de infusão contínua para suprimir a cetogênese e reduzir a glicemia gradualmente; 3) Monitoramento e reposição de eletrólitos, especialmente potássio, que pode cair rapidamente com a insulinoterapia; 4) Identificação e tratamento de fatores precipitantes, como infecções. O objetivo é reverter a acidose, a hiperglicemia e a desidratação de forma segura.
Os critérios para CAD incluem hiperglicemia (glicemia > 250 mg/dL), acidose metabólica (pH < 7,3 e bicarbonato < 18 mEq/L) e presença de cetonas no sangue ou urina (cetonúria moderada a grave).
A hidratação venosa com solução salina isotônica é crucial para corrigir a desidratação grave e restaurar a perfusão tecidual, sendo a primeira medida a ser iniciada antes ou concomitantemente à insulina, para evitar complicações como o edema cerebral.
A insulina regular intravenosa em infusão contínua permite um controle glicêmico mais preciso e uma supressão mais eficaz da cetogênese, sendo a via de escolha para reverter a acidose e a hiperglicemia de forma gradual e segura na cetoacidose diabética.
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