INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2020
Uma mulher com 22 anos de idade, com diagnóstico há 3 anos de diabete melito tipo 1, em tratamento com insulina NPH (14 + 7 unidades) e insulina regular (ajuste pré-prandial), dá entrada na Unidade de Emergência com quadro de taquipneia e de dor abdominal difusa. Segundo familiares, a paciente tem se mostrado deprimida desde o fim do noivado há 1 mês, fazendo uso irregular de insulina desde então, inclusive com omissões de administração do fármaco. Há relato, ainda, de poliúria, com ardência urinária, mas sem estrangúria ou febre.Ao exame físico, a paciente se revela sonolenta, com hálito adocicado, hipohidratada (2+/4+), corada, acianótica, anictérica e afebril. Tem PA = 100 x 70 mmHg; FC = 121 bpm; FR = 32 irpm; SaO2 (ar ambiente) = 99 %. Apresenta abdome plano, flácido, peristáltico, doloroso difusamente à compressão profunda, sem sinais de irritação peritoneal, sem massas ou visceromegalias. O restante do exame físico está sem anormalidades.A glicemia capilar, nesse momento, é de 257 mg/dL, enquanto uma gasometria venosa fornece um padrão de acidose metabólica, apresentando o hiato aniônico aumentado; o nível sérico de potássio é de 3,5 mEq/L (valor de referência: 3,5 a 5,2 mEq/L). É solicitado exame de urina com objetivo de reforçar a hipótese diagnóstica para o caso, incluindo possível fator precipitante: não há piúria e as pesquisas de nitrito e de esterase leucocitária revelam-se negativas.Considerando o caso relatado, responda às questões a seguir.(A) Qual é a principal hipótese diagnóstica? (valor: 2,0 pontos)(B) Cite três exames complementares e os respectivos resultados que confirmam essa hipótese diagnóstica. (valor: 3,0 pontos)(C) Cite a situação relacionada ao plano terapêutico da paciente que desencadeou essa hipótese diagnóstica. (valor: 2,0 pontos)(D) Cite três condutas médicas indicadas para o tratamento inicial dessa paciente, considerando essa hipótese diagnóstica. (valor: 3,0 pontos)
Glicemia > 250 + Acidose (pH < 7.3/HCO3 < 18) + Cetonemia/Cetonúria = Cetoacidose Diabética.
A DKA é uma emergência metabólica caracterizada pela tríade hiperglicemia, acidose e cetose, frequentemente precipitada por má adesão ao tratamento ou infecções.
A cetoacidose diabética (CAD) resulta da deficiência absoluta ou relativa de insulina combinada com o excesso de hormônios contrarreguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol). Isso leva à lipólise desenfreada e produção de corpos cetônicos (acetoacetato e beta-hidroxibutirato), que causam a acidose metabólica com hiato aniônico (anion gap) aumentado. O quadro clínico clássico inclui poliúria, polidipsia, perda de peso, dor abdominal (que pode mimetizar abdome agudo) e hálito cetônico. No manejo, a prioridade inicial é a expansão volêmica com cristaloides para restaurar a perfusão tecidual e reduzir a resistência à insulina. A monitorização rigorosa de eletrólitos, especialmente potássio e fósforo, é vital para prevenir complicações iatrogênicas como arritmias e edema cerebral, este último mais comum em crianças e adolescentes.
O diagnóstico baseia-se na tríade: hiperglicemia (geralmente > 250 mg/dL), acidose metabólica (pH arterial < 7,30 ou bicarbonato sérico < 18 mEq/L) e presença de cetonemia ou cetonúria significativa. É importante notar que existem casos de CAD euglicêmica, especialmente em usuários de inibidores da SGLT2, onde a glicemia pode estar próxima do normal, mas a acidose e a cetose persistem.
A reposição de potássio é crítica, pois a insulina desloca o potássio para o intracelular. Se o potássio inicial for < 3,3 mEq/L, deve-se repor potássio e adiar a insulina. Se estiver entre 3,3 e 5,2 mEq/L, repõe-se 20-30 mEq de K+ por litro de soro para manter níveis entre 4-5 mEq/L. Se > 5,2 mEq/L, não se repõe inicialmente, mas monitora-se a cada 2 horas.
A insulina é essencial para interromper a cetogênese. O protocolo padrão envolve insulina regular em bolus (0,1 U/kg) seguido de infusão contínua (0,1 U/kg/h). O objetivo é reduzir a glicemia em 50-75 mg/dL por hora. Quando a glicemia atingir 200 mg/dL, deve-se adicionar glicose ao soro e reduzir a dose de insulina para evitar hipoglicemia enquanto se aguarda a resolução da acidose.
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