Santa Casa de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2024
Menina de 8 anos de idade, com antecedente de diabetes mellitus tipo 1, em uso de insulina diária, é trazida ao Pronto- -Socorro Infantil por sua mãe com queixa de prostração, dor abdominal e vômitos há 1 dia. A mãe relata que há 2 dias a criança participou de uma festa infantil e consumiu diversos docinhos, refrigerante e bolo. Desde então, sua glicemia capilar tem ficado acima do recomendado.Ao exame inicial, paciente encontra-se em regular estado geral, sonolenta (escala de coma de Glasgow 13), taquicárdica, taquipneica e com hálito cetótico.Realizados exames:• Análise de urina: presença de glicosúria e cetonúria;• Gasometria venosa:◊ pH 7,24◊ pCO₂ 25◊ pO₂ 40◊ HCO₃ 11◊ SatO₂ 65%◊ Na 140◊ K 4,5◊ Cl 105• Glicemia: > 500 mg/dLConsiderando o caso descrito, assinale a alternativa que corresponde à conduta apropriada para essa paciente.
Cetoacidose Diabética Pediátrica: hidratação gradual, insulina EV contínua e reposição de potássio (após diurese e K+ normal/baixo).
O manejo da cetoacidose diabética (CAD) pediátrica exige uma abordagem cuidadosa para evitar complicações. A hidratação deve ser lenta e gradual para prevenir edema cerebral, a insulina deve ser administrada de forma contínua e em baixa dose, e a reposição de potássio é quase sempre necessária, mas apenas após o início da diurese e com níveis de potássio sérico adequados.
A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação aguda grave do diabetes mellitus tipo 1, especialmente comum em crianças, e representa uma emergência pediátrica. É caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia/cetonúria, resultantes da deficiência absoluta ou relativa de insulina. Fatores precipitantes incluem infecções, omissão de doses de insulina ou erros alimentares. O reconhecimento precoce dos sinais e sintomas, como polidipsia, poliúria, dor abdominal, vômitos, prostração e hálito cetótico, é crucial para um manejo adequado e para prevenir complicações. O tratamento da CAD pediátrica é complexo e exige monitoramento intensivo. A conduta inicial foca em três pilares: hidratação, insulinoterapia e correção de distúrbios eletrolíticos e acidobásicos. A hidratação deve ser lenta e gradual com solução salina isotônica (0,9%) para restaurar o volume intravascular e corrigir a desidratação, evitando a rápida queda da osmolaridade que pode levar a edema cerebral. A insulinoterapia é administrada por via endovenosa contínua em baixa dose para suprimir a cetogênese e reduzir a glicemia de forma controlada. A reposição de potássio é quase sempre necessária, pois a acidose e a insulinoterapia podem levar à hipocalemia, mas deve ser iniciada apenas após a diurese estar estabelecida e com monitoramento rigoroso dos níveis séricos. A correção do bicarbonato de sódio é controversa e geralmente não recomendada, exceto em casos de acidose muito grave (pH < 6.9-7.0) com instabilidade hemodinâmica. Para residentes e estudantes, o domínio do protocolo de manejo da CAD pediátrica é vital, pois uma abordagem inadequada pode ter consequências graves, incluindo morbidade neurológica permanente ou óbito.
A conduta inicial envolve hidratação endovenosa lenta e gradual com solução salina isotônica, insulinoterapia endovenosa contínua em baixa dose e monitoramento rigoroso dos eletrólitos, especialmente o potássio, com reposição conforme necessário.
A hidratação deve ser lenta e gradual para evitar uma queda muito rápida da osmolaridade plasmática, o que pode levar ao desenvolvimento de edema cerebral, uma complicação grave e potencialmente fatal da cetoacidose diabética em crianças.
A reposição de potássio geralmente é iniciada após o início da insulinoterapia e quando a diurese está estabelecida, ou se o potássio sérico estiver normal ou baixo. Mesmo com potássio sérico normal, a depleção intracelular é comum, e a insulina move o potássio para dentro das células, exigindo reposição para evitar hipocalemia.
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