Manejo Imediato da Cetoacidose Diabética em Pediatria

INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2015

Enunciado

Uma paciente de 11 anos de idade dá entrada no pronto-socorro com história de dor abdominal e oito episódios de vômitos nas últimas quatro horas. A mãe relata que a criança perdeu 4 kg no último mês e está urinando excessivamente. A menina passou por vários exames, com os seguintes resultados: frequência cardíaca = 150 bpm; frequência respiratória = 60 irpm. Mostrouse sonolenta, olhos fundos, boca seca, com enchimento capilar de cinco segundos, murmúrio vesicular bem distribuído, bulhas rítmicas normofonéticas, abdome flácido e indolor, sem visceromegalias. Não foram evidenciados sinais de irritação meníngea. Os resultados dos exames laboratoriais estão apresentados a seguir, denotando-se por VR os valores de referência. Hemogasometria arterial: • pH = 7,1 (VR = 7,35 - 7,45); • HCO₃ = 8 mEq/L (VR = 21 - 28 mEq/L); • PCO₂ = 22 mmHg (VR = 35 - 48 mmHg); • PO₂ = 89 mmHg (VR = 83 - 108 mmHg); • Glicemia = 450 mg/dL (VR = 65-99 mg/dL); • Sumário de urina: cetonúria; • K = 3,8 mEq/L (VR = 3,5-5 mEq/L); • Na = 140 mEq/L (VR = 135-145 mEq/L); • Fósforo = 3,5 mg/dL (VR = 3,5-5,5 mg/dL); • Ureia = 35 mg/dL (VR = 15-40 mg/dL); • Creatinina = 1 mg/dL (VR = 0,6-1,3 mg/dL). Hemograma: • Hb = 15 g/dL (VR = 11,5 - 15,5 g/dL); • Ht = 45% (VR = 35-45%); • Leucócitos = 4.800 /mm³ (VR = 5.500 - 15.500/mm³). Qual deveria ser a conduta imediata para esse caso?

Alternativas

1. A) Iniciar insulina subcutânea após controle da desidratação, com expansão volumétrica com soro fisiológico a 0,45%.
2. B) Iniciar insulina endovenosa contínua em bomba de infusão em Y e a expansão volumétrica com soro fisiológico a 0,45%.
3. C) Iniciar solução de manutenção com potássio após controle da desidratação, com expansão volumétrica com soro fisiológico a 0,9%.
4. D) Iniciar reposição em Y de bicarbonato endovenoso e a expansão volumétrica com soro fisiológico a 0,9% para controle da desidratação.

Pérola Clínica

CAD Pediátrica → Expansão com SF 0.9% + Reposição de K+ antes ou com a insulina.

Resumo-Chave

O tratamento inicial da CAD foca na restauração do volume intravascular e na correção do potássio. A insulina nunca deve ser iniciada antes da estabilização volêmica inicial e da garantia de níveis seguros de potássio.

Contexto Educacional

A Cetoacidose Diabética (CAD) é uma emergência metabólica caracterizada pela tríade: hiperglicemia (>200 mg/dL), acidose metabólica (pH < 7,3 ou HCO3 < 15 mEq/L) e cetonemia/cetonúria. Em pediatria, a CAD é frequentemente a manifestação inicial do Diabetes Mellitus Tipo 1. A fisiopatologia envolve a deficiência absoluta de insulina associada ao aumento de hormônios contra-reguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol), levando à lipólise e produção de corpos cetônicos. O manejo segue uma sequência rigorosa: 1) Estabilização hemodinâmica com expansão (SF 0,9% 10-20 ml/kg); 2) Hidratação de manutenção e reposição de perdas; 3) Reposição de potássio (essencial se K < 5,0-5,5 mEq/L); 4) Insulinoterapia contínua (0,05-0,1 U/kg/h) iniciada 1-2 horas após o início da hidratação. O monitoramento do nível de consciência é vital para detecção precoce de edema cerebral, a complicação mais temida em crianças.

Perguntas Frequentes

Por que a expansão volêmica deve preceder a insulina na CAD?

Na Cetoacidose Diabética (CAD), o paciente apresenta uma desidratação grave devido à diurese osmótica. Iniciar a insulina antes da reposição volêmica causa um deslocamento rápido de glicose e água do espaço extracelular para o intracelular, o que pode agravar a hipovolemia e levar ao choque hipovolêmico. Além disso, a expansão inicial com soro fisiológico a 0,9% ajuda a reduzir os níveis de hormônios contra-reguladores e a glicemia por hemodiluição e melhora da perfusão renal, preparando o organismo para uma resposta mais segura à insulinoterapia.

Qual o papel do potássio no tratamento da CAD?

Embora o potássio sérico possa parecer normal ou elevado no início da CAD (devido à acidose e deficiência de insulina que deslocam o K+ para fora das células), o estoque corporal total de potássio está sempre depletado. Assim que a insulina é iniciada e a acidose começa a ser corrigida, o potássio entra rapidamente nas células, podendo causar hipocalemia severa. Por isso, se o potássio inicial estiver em níveis normais ou baixos (como no caso, 3,8 mEq/L), a reposição de potássio deve ser iniciada junto com a hidratação de manutenção ou logo após a expansão, antes ou simultaneamente à insulina.

Quando usar bicarbonato na cetoacidose diabética pediátrica?

O uso de bicarbonato de sódio na CAD pediátrica é raramente indicado e altamente controverso. Ele está associado a um aumento significativo do risco de edema cerebral, hipocalemia grave e acidose paradoxal do sistema nervoso central. As diretrizes atuais (ISPAD) recomendam considerar o bicarbonato apenas em casos de acidose extrema (pH < 6,9) com comprometimento da contratilidade miocárdica ou hipercalemia com risco de vida, e sempre de forma lenta e cautelosa. No caso da paciente com pH 7,1, o bicarbonato é contraindicado.

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