Manejo da Cetoacidose Diabética: Fluidos, Potássio e Insulina

PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2023

Enunciado

Paciente de 23 anos, portador de diabetes tipo 1, é admitido é trazido por familiares ao pronto socorro do Hospital Universitário Cajuru após ter parado de utilizar a terapia com insulina por 1 semana. No momento encontra-se com Frequência Respiratória de 34ipm, Pressão Arterial de 96x44mmHg e Frequência Cardíaca de 110bpm. Você solicita gasometria e exames laboratoriais que revelam: Gasometria Venosa: pH: 7,1; Bicarbonato 8mEq/L; PCO2 24mmHg; PO2 35mmHg. Eletrólitos: Sódio: 131 mEq/L; Potássio 2,8 mEq/L; Cloreto: 90 mEq/L Glicemia: 404 mg/dL Creatinina: 2,2 mg/dL Ureia: 102 mg/dL Sobre o manejo do paciente, assinale a alternativa CORRETA.

Alternativas

1. A) Iniciar expansão volêmica com Ringer Lactato, iniciar reposição de potássio e de bicarbonato, não iniciar insulinização neste momento.
2. B) Iniciar expansão volêmica com Soro Fisiológico, iniciar reposição de potássio, iniciar insulinização neste momento, porém sem realizar a dose inicial em bolus, apenas insulina regular em bomba infusora.
3. C) Iniciar expansão volêmica com Soro Fisiológico, iniciar reposição de potássio, iniciar insulinização neste momento, fazendo dose em bolus de 0,1UI/kg de insulina regular, seguido de infusão contínua por bomba.
4. D) Iniciar expansão volêmica com Ringer Lactato, iniciar reposição de potássio, não iniciar insulinização neste momento.
5. E) Iniciar expansão volêmica com Soro Fisiológico, iniciar reposição de potássio e de bicarbonato, iniciar insulinização neste momento, porém sem realizar a dose inicial em bolus, apenas insulina regular em bomba infusora.

Pérola Clínica

CAD grave com hipocalemia (K < 3,3 mEq/L) → priorizar fluidos + potássio ANTES da insulina.

Resumo-Chave

Em cetoacidose diabética com hipocalemia (K < 3,3 mEq/L), a reposição de potássio deve ser iniciada antes ou concomitantemente à insulina, para evitar a piora da hipocalemia induzida pela insulina e arritmias cardíacas. A expansão volêmica é a primeira medida terapêutica.

Contexto Educacional

A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação aguda grave do diabetes, caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia. É uma emergência médica que exige manejo rápido e coordenado, sendo fundamental para residentes dominar seus princípios terapêuticos. A fisiopatologia envolve a deficiência absoluta ou relativa de insulina, levando à lipólise e produção excessiva de corpos cetônicos. O manejo da CAD segue uma sequência de prioridades: primeiro, a expansão volêmica agressiva para corrigir a desidratação e hipovolemia, geralmente com soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato. Em segundo lugar, a reposição de eletrólitos, com atenção especial ao potássio. A hipocalemia é comum na CAD devido à diurese osmótica e ao deslocamento intracelular do potássio pela acidose, e a insulina pode agravar essa condição. Portanto, se o potássio sérico for < 3,3 mEq/L, a reposição de potássio deve ser iniciada antes da insulinoterapia. Se o potássio estiver entre 3,3 e 5,2 mEq/L, a reposição pode ser concomitante. A insulinoterapia é iniciada por infusão contínua de insulina regular, sem bolus inicial, para reduzir a glicemia e suprimir a cetogênese de forma gradual e segura, minimizando riscos de complicações como edema cerebral.

Perguntas Frequentes

Qual a prioridade inicial no manejo da cetoacidose diabética (CAD)?

A prioridade inicial no manejo da CAD é a expansão volêmica agressiva com fluidos intravenosos (geralmente soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato) para corrigir a desidratação e melhorar a perfusão tecidual, estabilizando o paciente hemodinamicamente.

Quando se deve iniciar a reposição de potássio na CAD?

A reposição de potássio deve ser iniciada na CAD se o nível sérico for < 5,2 mEq/L. Se o potássio for < 3,3 mEq/L, a reposição deve ser obrigatoriamente iniciada antes da insulinoterapia para prevenir hipocalemia grave induzida pela insulina e arritmias.

Por que não iniciar insulina em bolus na CAD?

A insulina em bolus não é recomendada na CAD devido ao risco de queda rápida da glicemia e potássio, o que pode levar a edema cerebral e hipocalemia grave. A insulinoterapia deve ser iniciada com infusão contínua de insulina regular, após a hidratação e correção do potássio.

Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.