SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2024
A respeito do tratamento de um adolescente que apresenta cetoacidose diabética com desidratação grave, assinale a alternativa correta.
Cetoacidose diabética com desidratação grave → 1º correção volêmica com SF 0,9%, DEPOIS iniciar insulina venosa.
Na cetoacidose diabética, a prioridade inicial é a correção da desidratação e da hipovolemia com fluidos intravenosos (geralmente soro fisiológico 0,9%). A insulina só deve ser iniciada após a expansão volêmica inicial para evitar o risco de edema cerebral e piora da hipocalemia, pois a insulina desloca o potássio para o intracelular.
A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação aguda grave do diabetes mellitus, caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia. Em adolescentes, frequentemente é a primeira manifestação do diabetes tipo 1 ou ocorre devido à má adesão ao tratamento. A desidratação grave é uma característica comum e um fator crítico que contribui para a morbidade e mortalidade. O manejo adequado da CAD é uma emergência médica que exige conhecimento aprofundado e uma sequência de intervenções bem definida para residentes. A fisiopatologia da CAD envolve a deficiência de insulina, que leva ao aumento da gliconeogênese e glicogenólise, resultando em hiperglicemia. A ausência de insulina também promove a lipólise e a formação de corpos cetônicos, causando acidose metabólica. A hiperglicemia induz diurese osmótica, levando à desidratação e perda de eletrólitos. O diagnóstico é clínico e laboratorial (glicemia > 250 mg/dL, pH < 7.3, bicarbonato < 18 mEq/L, cetonas positivas). A suspeita deve ser alta em pacientes com diabetes que apresentam poliúria, polidipsia, náuseas, vômitos, dor abdominal e respiração de Kussmaul. O tratamento da CAD baseia-se em quatro pilares: reidratação, insulinoterapia, reposição eletrolítica (especialmente potássio) e correção da acidose. A prioridade é a correção da desidratação com fluidos intravenosos (soro fisiológico 0,9%), antes de iniciar a infusão contínua de insulina venosa. A reposição de potássio é crucial, pois a insulina desloca o potássio para o intracelular, e a deficiência de potássio pode levar a arritmias fatais. A administração de bicarbonato é reservada para casos de acidose extrema. O monitoramento rigoroso de eletrólitos, glicemia e estado neurológico é essencial para prevenir complicações como o edema cerebral.
A primeira medida é a rápida expansão volêmica com soro fisiológico 0,9% (10-20 mL/kg em 1-2 horas), para restaurar a perfusão tecidual e corrigir a hipovolemia, antes de iniciar a insulinoterapia.
Glicose deve ser adicionada ao soro de manutenção (geralmente D5% ou D10% em SF 0,45%) quando os níveis de glicemia atingirem aproximadamente 200-250 mg/dL, para prevenir hipoglicemia e permitir a continuidade da infusão de insulina para a correção da cetoacidose.
A administração de bicarbonato é geralmente evitada, exceto em casos de acidose muito grave (pH < 6.9 ou 7.0) com instabilidade hemodinâmica, pois pode levar a complicações como acidose paradoxal do SNC, hipocalemia e sobrecarga de volume. A correção da acidose ocorre naturalmente com a insulinoterapia e reidratação.
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