UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2025
Uma vez feito diagnóstico de cetoacidose diabética moderada/grave, a conduta inicial será:
CAD conduta inicial = Expansão volêmica (SF 0,9%). Nunca inicie insulina antes da hidratação e checagem do K+.
O primeiro passo no tratamento da cetoacidose diabética (CAD) é a restauração do volume intravascular com cristaloides para estabilizar a hemodinâmica e melhorar a perfusão renal.
A cetoacidose diabética (CAD) é uma emergência metabólica caracterizada pela tríade de hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia. A fisiopatologia envolve uma deficiência absoluta ou relativa de insulina combinada com excesso de hormônios contrarreguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol). Isso leva à desidratação profunda devido à diurese osmótica e vômitos. O manejo segue uma hierarquia rígida: 1) Expansão volêmica; 2) Correção de distúrbios eletrolíticos (especialmente potássio); 3) Insulinoterapia contínua para bloquear a cetogênese. A monitorização frequente de eletrólitos, glicemia capilar e pH é essencial para ajustar a velocidade de infusão e prevenir complicações como hipoglicemia, hipocalemia e o temido edema cerebral.
A hidratação inicial com solução salina a 0,9% é prioritária para restaurar o volume circulante, reduzir os hormônios contrarreguladores e diminuir a glicemia por diluição e aumento da excreção renal. Iniciar insulina precocemente, antes da expansão volêmica, pode causar uma queda rápida da osmolaridade plasmática e deslocamento de água para o compartimento intracelular, agravando a hipotensão e aumentando o risco de edema cerebral.
Em adultos, recomenda-se geralmente 15-20 ml/kg de solução salina isotônica (SF 0,9%) na primeira hora (cerca de 1 a 1,5 litros). Em pediatria, a expansão deve ser mais cautelosa, geralmente 10-20 ml/kg, para evitar mudanças osmóticas bruscas. O objetivo é estabilizar a pressão arterial e garantir débito urinário antes de prosseguir com a insulinoterapia e reposição de eletrólitos.
A reposição de potássio deve ser iniciada assim que o nível sérico estiver abaixo de 5,2 mEq/L, desde que haja diurese preservada. Se o potássio estiver abaixo de 3,3 mEq/L, a insulina deve ser postergada e o potássio reposto agressivamente, pois a insulina promove a entrada de K+ nas células, o que pode causar hipocalemia grave e arritmias fatais.
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