HOS/BOS - Hospital Oftalmológico de Sorocaba - Banco de Olhos (SP) — Prova 2022
Mulher, 29 anos, sem antecedentes mórbidos conhecidos, deu entrada no serviço de emergência com quadro de mal-estar, dor abdominal e poliúria. Exame físico: regular estado geral, com Glasgow coma score de 14, levemente sonolenta, desidratada 3+/4+ e com respiração de Kussmaul; abdome flácido e sem sinais de peritonite. Exames laboratoriais: glicemia = 462 mg/dl; pH 7,20; bicarbonato = 12 mEq/L; pCO₂ = 26 mmHg; sódio = 135 mEq/L; cloro = 103 mmol/L; potássio = 3,0 mEq/L; ureia = 102 mg/dl; creatinina = 1,72 mg/dl; cetonúria +++. Assinale a alternativa que apresenta a conduta inicial CORRETA.
CAD grave: iniciar hidratação vigorosa com SF 0,9% e repor potássio se < 5,3 mEq/L, antes da insulina.
Na cetoacidose diabética, a hidratação com soro fisiológico 0,9% é a prioridade inicial para corrigir a desidratação e melhorar a perfusão renal, o que ajuda a eliminar corpos cetônicos. A reposição de potássio é crucial se o nível sérico estiver baixo ou normal-baixo, pois a insulina, ao ser iniciada, pode causar hipocalemia grave.
A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação aguda grave do diabetes mellitus, caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia/cetonúria. É mais comum no diabetes tipo 1, mas pode ocorrer no tipo 2 em situações de estresse. A fisiopatologia envolve deficiência absoluta ou relativa de insulina, levando à lipólise e produção excessiva de corpos cetônicos, além de gliconeogênese e glicogenólise hepática, resultando em hiperglicemia e desidratação osmótica. O diagnóstico é feito pela tríade de hiperglicemia (>250 mg/dL), acidose metabólica (pH < 7,30, bicarbonato < 18 mEq/L) e cetonemia/cetonúria. Os sintomas incluem poliúria, polidipsia, dor abdominal, náuseas, vômitos, desidratação e respiração de Kussmaul. A avaliação inicial deve incluir eletrólitos, gasometria arterial, glicemia, ureia, creatinina e cetonas. O tratamento inicial da CAD é crítico e segue uma sequência bem definida: 1) Hidratação vigorosa com soro fisiológico 0,9% para corrigir a desidratação e melhorar a perfusão renal. 2) Reposição de potássio se o potássio sérico estiver baixo (<5,3 mEq/L), pois a insulina pode agravar a hipocalemia. 3) Início da insulina regular intravenosa em bomba de infusão contínua, geralmente após a hidratação e correção do potássio. A reposição de bicarbonato é raramente indicada, apenas em casos de acidose muito grave (pH < 6,9 ou 7,0) com instabilidade hemodinâmica.
A prioridade é a hidratação vigorosa com soro fisiológico 0,9% para corrigir a desidratação e restaurar a perfusão renal, seguida pela reposição de potássio se necessário, antes da administração de insulina.
Pacientes com CAD frequentemente têm depleção de potássio corporal total. A insulina, ao ser administrada, move o potássio para o intracelular, podendo causar hipocalemia grave e arritmias se não for reposto adequadamente.
A insulina deve ser iniciada após a hidratação inicial e após a correção do potássio, garantindo que o nível sérico esteja acima de 3,3-3,5 mEq/L para evitar hipocalemia severa.
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