INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2013
Criança com 9 anos de idade, previamente hígida, desenvolveu quadro de astenia há dois dias. Há seis horas passou a apresentar alguns episódios de vômito, dor abdominal, poliúria e polidipsia. Foi levada pela mãe ao Pronto-Socorro, onde chegou com quadro de desidratação e confusão mental. O plantonista solicitou gasometria arterial, que apresentou o seguinte resultado: pH = 7,2; pO₂ = 75 mmHg; pCO₂ = 30 mmHg; HCO₃- = 12 mEq/L e Excesso de base (BE) = -18 mEq/L. Com base no quadro clínico e exames laboratoriais, o diagnóstico e a conduta imediata são, respectivamente:
Poliúria + Polidipsia + Acidose (pH < 7.3, HCO3 < 15) = Cetoacidose Diabética; conduta: expansão volêmica cautelosa.
A CAD é a apresentação inicial frequente do DM1 em crianças; o manejo exige correção da desidratação e insulinoterapia cuidadosa para evitar edema cerebral.
A Cetoacidose Diabética (CAD) resulta de uma deficiência absoluta ou relativa de insulina combinada com o aumento de hormônios contrarreguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol). Isso leva a um estado catabólico com produção excessiva de corpos cetônicos (ácido acetoacético e beta-hidroxibutírico), gerando acidose metabólica com anion gap elevado. No caso clínico apresentado, a criança de 9 anos com poliúria, polidipsia, vômitos e confusão mental apresenta uma gasometria clássica de CAD (pH 7.2 e HCO3 12). O manejo imediato prioriza a estabilização hemodinâmica. A insulinoterapia deve ser iniciada apenas após a primeira hora de hidratação, preferencialmente em infusão contínua de insulina regular, visando uma queda gradual da glicemia e reversão da cetose, sempre com vigilância estrita para sinais de edema cerebral, a complicação mais temida na pediatria.
O diagnóstico de CAD baseia-se na tríade: 1) Hiperglicemia (geralmente > 200 mg/dL); 2) Acidose metabólica (pH arterial < 7.3 ou bicarbonato sérico < 15 mEq/L); e 3) Cetonemia ou cetonúria significativa. Clinicamente, o paciente apresenta-se com desidratação, hálito cetônico (maçã podre), respiração de Kussmaul (hiperventilação compensatória), dor abdominal e alteração do nível de consciência. Em crianças, a CAD é frequentemente a primeira manifestação de um Diabetes Mellitus tipo 1 não diagnosticado.
A hidratação inicial deve focar na restauração do volume intravascular. Utiliza-se solução salina isotônica (SF 0,9%) em alíquotas de 10 a 20 mL/kg, repetidas conforme a necessidade hemodinâmica. Após a expansão inicial, o déficit restante deve ser reposto lentamente ao longo de 48 horas para minimizar o risco de edema cerebral. É crucial monitorar eletrólitos, especialmente o potássio, pois a correção da acidose e a introdução da insulina promovem a entrada de potássio nas células, podendo causar hipocalemia grave.
A dor abdominal na CAD pode ser tão intensa que mimetiza um abdome agudo cirúrgico. Ela ocorre devido à acidose metabólica grave, desidratação da mucosa intestinal e possivelmente por gastroparesia induzida pela hiperglicemia e distúrbios hidroeletrolíticos. Geralmente, a dor regride com a correção da acidose e a hidratação. No entanto, o clínico deve manter um alto índice de suspeita para outras causas se a dor persistir após a melhora dos parâmetros metabólicos.
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