UFMT/HUJM - Hospital Universitário Júlio Müller - Cuiabá (MT) — Prova 2015
Menina de 12 anos com DM tipo I, deu entrada no PS com cetoacidose diabética. Após insulinoterapia em infusão contínua e correção da desidratação, houve importante redução da glicemia e normalização do pH sanguíneo, porém a cetonúria medida por fita reagente acentuou-se. Em relação a esse caso, qual a conduta mais apropriada?
CAD: Cetonúria pode persistir ou ↑ após normalização glicemia/pH devido à depuração lenta das cetonas → manter tratamento.
Na cetoacidose diabética, a normalização da glicemia e do pH sanguíneo são os principais marcadores de melhora. A persistência ou até aumento da cetonúria é um achado esperado, pois a depuração das cetonas do sangue e sua excreção urinária levam mais tempo, não indicando falha terapêutica.
A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação aguda grave do diabetes mellitus, mais comum no tipo 1, caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia/cetonúria. Seu manejo inicial envolve hidratação vigorosa, insulinoterapia intravenosa contínua e reposição eletrolítica, com monitoramento rigoroso da glicemia, eletrólitos e equilíbrio ácido-base. Um ponto crucial no tratamento da CAD é a compreensão da cinética das cetonas. Embora a insulinoterapia e a hidratação corrijam rapidamente a hiperglicemia e a acidose, a depuração das cetonas do sangue e sua excreção urinária são processos mais lentos. Assim, é comum e esperado que a cetonúria persista ou até se acentue nas primeiras horas de tratamento, mesmo com a melhora dos outros parâmetros. Para residentes, é vital não interpretar a cetonúria persistente como falha terapêutica. A conduta correta é manter o esquema de tratamento, monitorando os parâmetros mais relevantes para a resolução da acidose (pH, bicarbonato, ânion gap) e da hiperglicemia. A interrupção precoce da insulina ou a mudança de conduta baseada apenas na cetonúria pode ser prejudicial.
A cetonúria pode se acentuar porque, com a correção da acidose e a melhora da perfusão renal, o corpo começa a excretar as cetonas acumuladas no sangue pela urina. Além disso, a depuração das cetonas do organismo é mais lenta que a normalização da glicemia e do pH.
Os principais critérios para a resolução da CAD incluem glicemia < 200 mg/dL, bicarbonato sérico ≥ 15 mEq/L, pH venoso > 7,3 e ânion gap < 12 mEq/L. A cetonúria pode levar mais tempo para desaparecer e não é o critério primário de resolução.
A hidratação corrige a desidratação e melhora a perfusão renal, facilitando a excreção de cetonas. A insulinoterapia contínua suprime a produção de cetonas, reduz a glicemia e reverte a acidose, sendo fundamental para o tratamento da CAD.
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