Cetoacidose Diabética: Manejo da Hipocalemia e Insulina

FELUMA/FCM-MG - Fundação Educacional Lucas Machado - Ciências Médicas (MG) — Prova 2025

Enunciado

Paciente de 18 anos de idade, com diagnóstico recente de diabetes mellitus tipo 1, deu entrada na sala de emergência com relato de sintomas de via aérea superior há 4 dias, associada a febre baixa e leve piora do estado geral. No período, devido à inapetência, cessou o uso de insulina. Cerca de 24 horas depois, iniciou com quadro de dor abdominal, náusea e vômitos. A ectoscopia, chamava a atenção taquipneia sem esforço importante. A glicemia capilar feita à beira do leito era de 478 mg/dL. A gasometria mostrava acidose metabólica, de ânion gap elevado. A cetonemia veio positiva. O potássio sérico era de 2,9 mmol/L. Legenda: BIC = bomba de infusão contínua. Com relação ao quadro clínico descrito acima, nesse momento, assinale a alternativa CORRETA em relação à conduta adequada.

Alternativas

1. A) Iniciar reposição volêmica com solução cristaloide, o início da insulina endovenosa em BIC deve ser imediato e associado à reposição de 10 a 20 mmol/L/h de potássio.
2. B) Iniciar reposição volêmica com solução cristaloide, o início da insulina endovenosa em BIC deve ser postergado e deve-se repor de 10 a 20 mmol/L/h de potássio.
3. C) Iniciar reposição volêmica com solução de bicarbonato, o início da insulina endovenosa em BIC deve ser postergado e deve-se repor de 10 a 20 mmol/L/h de potássio.
4. D) Iniciar reposição volêmica com solução glicosada, o início da insulina endovenosa em BIC deve ser imediato e associado à reposição de 10 a 20 mmol/L/h de potássio.

Pérola Clínica

CAD + hipocalemia (<3.3 mmol/L) → Repor K+ ANTES ou junto da insulina EV.

Resumo-Chave

Na cetoacidose diabética (CAD), a hipocalemia é uma complicação grave. A reposição de potássio deve ser iniciada antes ou concomitantemente com a insulina endovenosa se o potássio sérico for <5.3 mmol/L, e obrigatoriamente antes se for <3.3 mmol/L, para evitar arritmias cardíacas fatais.

Contexto Educacional

A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação aguda grave do diabetes mellitus, caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica com ânion gap elevado e cetonemia. É frequentemente precipitada por infecções, omissão de insulina ou estresse fisiológico. O manejo da CAD é uma emergência médica que exige uma abordagem sistemática e rápida, com foco na reposição volêmica, insulinoterapia e correção dos distúrbios eletrolíticos. Um dos aspectos mais críticos no tratamento da CAD é o manejo do potássio. Embora o potássio sérico possa estar normal ou até elevado inicialmente devido à acidose e à deficiência de insulina, o paciente geralmente apresenta um déficit corporal total de potássio. A insulinoterapia, ao promover a entrada de glicose e potássio nas células, pode precipitar ou agravar uma hipocalemia, levando a arritmias cardíacas potencialmente fatais. Portanto, a reposição de potássio é fundamental. A conduta correta, especialmente em casos de hipocalemia (<3.3 mmol/L), é iniciar a reposição de potássio antes ou concomitantemente com a insulina endovenosa. Se o potássio sérico estiver entre 3.3 e 5.3 mmol/L, a reposição pode ser iniciada junto com a insulina. A reposição volêmica com solução cristaloide (geralmente soro fisiológico 0,9%) é sempre a primeira etapa, antes mesmo da insulina, para restaurar a perfusão e reduzir a glicemia.

Perguntas Frequentes

Quais são os pilares do tratamento da cetoacidose diabética?

Os pilares do tratamento da cetoacidose diabética incluem reposição volêmica agressiva com cristaloides, insulinoterapia endovenosa contínua, reposição de eletrólitos (principalmente potássio) e tratamento da causa precipitante.

Quando se deve iniciar a reposição de potássio na CAD?

A reposição de potássio na CAD deve ser iniciada se o potássio sérico for <5.3 mmol/L. Se for <3.3 mmol/L, a reposição deve ser iniciada antes da insulina; se entre 3.3-5.3 mmol/L, pode ser concomitante com a insulina.

Por que a insulina endovenosa deve ser postergada na hipocalemia grave na CAD?

A insulina promove a entrada de potássio nas células, o que pode agravar uma hipocalemia já presente. Em casos de potássio sérico <3.3 mmol/L, a insulina deve ser postergada até que o potássio seja reposto para evitar arritmias cardíacas fatais.

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