INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2017
Um adolescente com 15 anos de idade é encaminhado à Unidade de Pronto Atendimento após ter apresentado vômitos e mal-estar em uma festa em que havia bebidas alcoólicas disponíveis. Em consulta, o paciente nega ter tomado tais bebidas. Ele é previamente hígido e também nega uso de medicamentos ou drogas ilícitas. Segundo relatos dos familiares que o acompanham, o paciente faz dieta para perder peso, sem acompanhamento médico, e fica muitas horas sem se alimentar. À admissão na unidade, ele apresenta hálito cetônico e está sonolento, orientado, desidratado, acianótico, hemodinamicamente estável, com frequência respiratória = 36 irpm, murmúrio vesicular fisiológico, abdome difusamente doloroso à palpação profunda e com os ruídos hidroaéreos diminuídos, saturação arterial de oxigênio em ar ambiente = 95%. Os exames complementares iniciais realizados na unidade revelaram: glicemia = 380 mg/dL (valor de referência: 99 mg/dL); gasometria arterial com pH = 7,24 (valor de referência: 7,35 a 7,45); PaO₂ = 100 mmHg (valor de referência: 83 a 108 mmHg); PaCO₂ = 40 mmHg (valor de referência: 35 a 45 mmHg); HCO₃ = 14 mmol/L (valor de referência: 22 a 29 mmol/L); BE = -4 mmol/L (valor de referência: -2,0 a +2,0 mmol/L); SaO₂ = 98% (valor de referência: 95 a 99%); pesquisa de cetonemia positiva (valor de referência: negativa); Na+ = 130 mE/L (valor de referência: 135 a 145 mEq/L); K+ = 2,9 mEq/L (valor de referência: 3,5 a 5,5 mEq/L); Cl - = 95 mEq/L (valor de referência: 96 a 109 mEq/L); amilase sérica = 120 U/L (valor de referência: < 90 U/L). Diante do quadro clínico descrito, quais são o diagnóstico mais provável e o tratamento inicial adequado para esse paciente?
K+ < 3.3 mEq/L na CAD → Repor potássio ANTES de iniciar insulina para evitar arritmias.
O tratamento da CAD foca na expansão volêmica e correção do potássio antes da insulina se os níveis de K+ estiverem baixos, prevenindo hipocalemia severa.
A Cetoacidose Diabética (CAD) é uma complicação aguda grave do Diabetes Mellitus, frequentemente a forma de apresentação inicial em adolescentes. O quadro clínico clássico envolve poliúria, polidipsia, perda de peso, dor abdominal e hálito cetônico. Laboratorialmente, observa-se hiperglicemia, acidose metabólica com anion gap elevado e cetose. O manejo inicial prioriza a restauração do volume intravascular com solução salina isotônica. Um ponto crítico é a monitorização do potássio: a insulina promove o influxo de potássio para o meio intracelular, o que pode exacerbar uma hipocalemia pré-existente e levar a arritmias fatais. Portanto, em pacientes com K+ < 3.3 mEq/L, a reposição de potássio deve preceder a insulinoterapia.
Embora a acidose desloque o K+ para fora da célula, o paciente com CAD tem uma depleção corporal total de potássio devido à diurese osmótica e vômitos. Se o K+ sérico já está baixo na admissão, a deficiência é crítica.
Os critérios incluem glicemia > 200-250 mg/dL, pH arterial < 7.3 ou bicarbonato < 15-18 mEq/L, e presença de cetonemia ou cetonúria significativa.
A insulina (0,1 U/kg/h) deve ser iniciada após a primeira hora de hidratação venosa, desde que o potássio esteja acima de 3.3 mEq/L. Se K+ < 3.3, deve-se repor potássio primeiro.
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