HOB - Hospital Oftalmológico de Brasília (DF) — Prova 2022
Os pais de uma adolescente de 12 anos de idade referem que ela apresenta perda contínua de peso nas últimas duas semanas (não sabem quantificar) e, na última semana, notaram nela aumento do apetite, aumento importante da ingestão hídrica, idas frequentes ao banheiro para urinar (inclusive com enurese noturna), hálito forte, com características de uma fruta passada, cansaço e fraqueza. Relatam odinofagia há quatro dias e febre reentrante de até 38 °C. Antecedentes pessoais e familiares: nada digno de nota, saudável. Ao exame, encontra-se em regular estado geral, corada, com mucosa labial seca, hipoativa, com hálito cetótico, peso = 28 kg, PA = 96 mmHg x 60 mmHg (P50) FC = 130 bpm, FR = 60 ipm, temperatura axillar = 36,7 °C e a amígdala hiperemiada, com petéquias em palato e placas amareladas na amígdala direita. Na ausculta respiratória apresenta incursões e excursões respiratórias profundas e rápidas. Apresenta abdome escavado, sem visceromegalias, mas relata incômodo à palpação. A respeito do caso clínico apresentado, julgue o item.O edema cerebral é a complicação da CAD mais temida em crianças e adolescentes. O edema cerebral ocorre em aproximadamente 1% dos casos de CAD e está associado à elevada morbidade e mortalidade. O edema cerebral, embora seja, em geral, considerado uma complicação do tratamento da CAD, pode estar presente já na admissão do paciente ao serviço de urgência. A acidose hiperclorêmica por perda urinária de ânions cetoácidos e a administração excessiva de fluidos ricos em cloreto, assim como a hipoglicemia e a hipercalemia, são complicações comuns associadas ao tratamento da CAD. A reposição de bicarbonato também pode causar hipernatremia e hipercalemia, sendo entendida como uma das condições facilitadoras da ocorrência de edema cerebral em crianças e adolescentes
Bicarbonato na CAD → Risco de Edema Cerebral + Hipocalemia (não hipercalemia).
O edema cerebral é a complicação mais grave da CAD em pediatria. O uso de bicarbonato é proscrito na maioria dos casos por aumentar o risco de edema e causar hipocalemia por shift intracelular.
A cetoacidose diabética (CAD) é uma emergência metabólica caracterizada pela tríade: hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia. Em crianças e adolescentes, o manejo deve ser extremamente cauteloso devido ao risco de edema cerebral, que ocorre em 0,5% a 1% dos episódios e possui alta letalidade. A fisiopatologia do edema cerebral na CAD ainda é discutida, envolvendo teorias de osmolaridade e vasogênicas. O tratamento foca na expansão volêmica gradual, insulinoterapia contínua e monitorização rigorosa de eletrólitos, especialmente potássio e sódio, evitando quedas bruscas na osmolaridade plasmática.
O uso de bicarbonato de sódio na cetoacidose diabética (CAD) é associado a diversos riscos, incluindo o aumento da acidose paradoxal do sistema nervoso central, hipóxia tecidual por desvio da curva de dissociação da hemoglobina e, crucialmente, um aumento no risco de edema cerebral em crianças. Além disso, o bicarbonato induz a entrada de potássio nas células, podendo causar hipocalemia grave. Seu uso é restrito a casos de acidose extrema (pH < 6.9) com comprometimento da contratilidade miocárdica.
Os sinais clínicos de edema cerebral incluem cefaleia persistente ou progressiva, bradicardia, alteração do nível de consciência (irritabilidade, letargia), sinais neurológicos focais, vômitos em jato e hipertensão arterial (tríade de Cushing). É uma emergência médica que requer intervenção imediata com manitol ou solução salina hipertônica, muitas vezes antes mesmo da confirmação por imagem.
A acidose metabólica hiperclorêmica é comum durante a fase de recuperação da CAD. Ela ocorre devido à administração de grandes volumes de fluidos ricos em cloreto (como o soro fisiológico 0,9%) e à perda urinária de ânions cetoácidos (que seriam convertidos em bicarbonato). Geralmente é uma condição benigna e autolimitada, que não requer tratamento específico além da manutenção da hidratação adequada.
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