PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2020
Luísa, 22 anos, portadora de diabetes tipo 1, é admitida em unidade de pronto atendimento com quadro de náuseas e vômitos. Relata que tem utilizado a insulina de modo irregular e que há alguns dias apresenta polidipsia e poliuria. Ao exame físico, encontra-se com pressão arterial de 150x90 mmHg, FC: 104bpm, FR: 32rpm, com sinais de desidratação, ausculta cardíaca e pulmonar estão inalteradas. Seus exames laboratoriais revelam: Glicose: 385mg/dL, Sódio 129 mEq/L, Potássio 2,8 mEq/L, Cloro 96 mEq/L. Gasometria: PH 7,1, Bicarbonato: 8 mEq/L; PCO2: 20 mmHg. Considerando o manejo inicial para o caso da paciente Luísa, devemos iniciar a reposição volêmica com 15 a 20 ml/Kg de solução isotônica
CAD: Iniciar hidratação e potássio se <5,3 mEq/L; insulina só após K+ > 3,3 mEq/L.
A paciente apresenta cetoacidose diabética (CAD) grave. O manejo inicial inclui reposição volêmica vigorosa com solução isotônica e reposição de potássio, pois a insulina pode agravar a hipocalemia ao deslocar o potássio para o intracelular. A infusão de insulina deve ser iniciada apenas quando o potássio sérico estiver > 3,3 mEq/L. Bicarbonato é raramente indicado.
A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação aguda grave do diabetes mellitus, mais comum no tipo 1, caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia. O caso de Luísa é clássico, com história de diabetes tipo 1, uso irregular de insulina, sintomas de descompensação (polidipsia, poliúria, náuseas, vômitos), sinais de desidratação e alterações laboratoriais compatíveis (glicose elevada, pH baixo, bicarbonato baixo, PCO2 compensatória). O manejo inicial da CAD é crítico e envolve três pilares: reposição volêmica, insulinoterapia e correção dos distúrbios eletrolíticos. A reposição volêmica com solução isotônica (geralmente soro fisiológico 0,9%) é a primeira prioridade para corrigir a desidratação e melhorar a perfusão tecidual. A hipocalemia é uma preocupação comum na CAD, pois a acidose e a diurese osmótica causam perda de potássio. É crucial iniciar a reposição de potássio se o nível sérico for < 5,3 mEq/L, mesmo que o potássio total do corpo esteja depletado. A infusão de insulina, que desloca o potássio para o intracelular, deve ser iniciada apenas quando o potássio sérico estiver > 3,3 mEq/L para evitar hipocalemia grave e arritmias cardíacas. A reposição de bicarbonato é raramente indicada, reservada para casos de acidose muito grave (pH < 6,9 ou 7,0) com instabilidade hemodinâmica, devido aos riscos de piora da hipocalemia e acidose paradoxal do SNC.
A prioridade no tratamento inicial da cetoacidose diabética é a reposição volêmica vigorosa com solução isotônica para corrigir a desidratação e melhorar a perfusão tecidual.
A infusão de insulina deve ser iniciada apenas após a correção da hipocalemia, ou seja, quando o potássio sérico estiver maior que 3,3 mEq/L, para evitar o agravamento da hipocalemia.
A reposição de potássio é fundamental na CAD para prevenir arritmias cardíacas graves e parada cardíaca, uma vez que a acidose e a insulinoterapia deslocam o potássio para o intracelular, podendo causar hipocalemia profunda.
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