USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2022
Mulher de 25 anos de idade, diabética em uso de insulina, dá entrada no serviço de emergência com queixa de náuseas, vômitos e dor abdominal. Ao exame clínico de entrada estava desidratada +++/4+, PA = 100 x 60 mmHg, FC = 120 bpm, Tempo de enchimento capilar = 6s. Restante do exame sem alterações. Foi iniciada expansão volêmica. Exames iniciais mostram:Glicemia = 440 mg/dLpH = 7,21 Bic = 13 mEq/LNa⁺ = 120 mEq/LK⁺ = 2,8 mEq/LQual é a conduta com relação à insulinização neste momento?
Na CAD com hipocalemia grave (<3.3 mEq/L), priorize reposição de K antes da insulina para evitar arritmias.
Antes de iniciar a insulinoterapia na cetoacidose diabética, é crucial corrigir a hipocalemia grave (K⁺ < 3,3 mEq/L). A insulina promove a entrada de potássio para dentro da célula, o que poderia agravar a hipocalemia e precipitar arritmias cardíacas fatais.
A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação grave e potencialmente fatal do diabetes mellitus, caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia. É uma emergência médica que exige reconhecimento rápido e tratamento agressivo. A fisiopatologia envolve deficiência de insulina e aumento de hormônios contrarreguladores, levando à lipólise, cetogênese e gliconeogênese. O manejo da CAD baseia-se em quatro pilares: reposição volêmica, insulinoterapia, reposição eletrolítica e tratamento da causa precipitante. A reposição volêmica com solução salina isotônica é a primeira prioridade para corrigir a desidratação e melhorar a perfusão. A insulinoterapia é essencial para reverter a cetoacidose e a hiperglicemia, mas deve ser iniciada com cautela. Um ponto crítico no tratamento da CAD é a avaliação e correção dos distúrbios eletrolíticos, especialmente o potássio. Embora o potássio sérico possa estar normal ou até elevado inicialmente, o paciente geralmente tem um déficit de potássio corporal total. A administração de insulina, ao promover a entrada de potássio para o intracelular, pode precipitar ou agravar uma hipocalemia, levando a arritmias cardíacas graves. Portanto, a regra é: se o potássio sérico for < 3,3 mEq/L, a reposição de potássio deve ser iniciada ANTES da insulina. Se o potássio estiver entre 3,3 e 5,2 mEq/L, a insulina pode ser iniciada com reposição concomitante de potássio. Se > 5,2 mEq/L, iniciar insulina e monitorar potássio.
Os critérios para CAD incluem hiperglicemia (>250 mg/dL), acidose metabólica (pH < 7,3 e bicarbonato < 18 mEq/L) e presença de cetonas no sangue ou urina.
Apesar de o potássio corporal total estar geralmente diminuído, o potássio sérico pode estar normal ou elevado devido à acidose. No entanto, a insulinoterapia e a correção da acidose promovem a entrada de potássio para as células, podendo exacerbar a hipocalemia e causar arritmias.
Se o potássio sérico for < 3,3 mEq/L, a reposição de potássio deve ser iniciada imediatamente, antes da administração de insulina, para elevar os níveis de potássio para uma faixa segura (> 3,3 mEq/L).
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