Manejo da Cetoacidose Diabética e Reposição de Potássio

MedEvo Simulado — Prova 2026

Enunciado

Um homem de 24 anos, com diagnóstico prévio de Diabetes Mellitus tipo 1, é admitido na Unidade de Emergência com quadro de mal-estar geral, náuseas, vômitos incoercíveis e dor abdominal difusa há 18 horas. Ao exame físico, apresenta-se desidratado (3+/4+), taquipneico com padrão de Kussmaul, hálito cetônico presente, pressão arterial de 100 x 60 mmHg e frequência cardíaca de 118 bpm. Os exames laboratoriais colhidos na admissão revelam os seguintes valores: glicemia plasmática de 512 mg/dL; pH arterial de 7,08; bicarbonato sérico de 8 mEq/L; potássio sérico de 3,1 mEq/L; sódio sérico de 132 mEq/L; creatinina de 1,2 mg/dL; ureia de 45 mg/dL; cetonúria fortemente positiva; e ânion-gap calculado em 22 mEq/L. O próximo passo mais adequado na condução imediata deste caso é:

Alternativas

1. A) Iniciar insulinoterapia imediata com bôlus de 0,1 UI/kg de insulina regular seguido de infusão contínua.
2. B) Prescrever hidratação com soro glicosado 5% associado a potássio para evitar hipoglicemia iatrogênica.
3. C) Iniciar reposição volêmica com soro fisiológico 0,9% e reposição de potássio, postergando o início da insulina.
4. D) Administrar 100 mEq de bicarbonato de sódio diluído em 400 mL de água destilada em 2 horas.

Pérola Clínica

K+ < 3,3 mEq/L na CAD → Repor potássio ANTES da insulina para evitar colapso cardiovascular.

Resumo-Chave

O manejo inicial da CAD prioriza a estabilização volêmica e a correção eletrolítica. A insulina promove o influxo celular de potássio, podendo agravar uma hipocalemia pré-existente.

Contexto Educacional

A cetoacidose diabética (CAD) é uma emergência hiperglicêmica grave caracterizada pela tríade: hiperglicemia, acidose metabólica com ânion-gap elevado e cetonemia/cetonúria. O déficit de potássio corporal total é quase universal devido à diurese osmótica e perda urinária de cetoânions, embora os níveis séricos iniciais possam estar normais ou elevados devido ao shift extracelular induzido pela acidose e deficiência de insulina. O tratamento baseia-se em quatro pilares: hidratação venosa agressiva, reposição de eletrólitos (especialmente potássio), insulinoterapia e tratamento do fator precipitante. A segurança do paciente depende da monitorização rigorosa do potássio antes de qualquer dose de insulina. No caso clínico apresentado, o potássio de 3,1 mEq/L contraindica o início imediato da insulina, exigindo reposição prévia de potássio e volume.

Perguntas Frequentes

Por que adiar a insulina se o K+ estiver baixo?

A insulina ativa a bomba Na+/K+-ATPase, movendo o potássio para o meio intracelular. Se o nível sérico já estiver baixo (< 3,3 mEq/L), o início da insulina pode causar uma queda abrupta adicional, resultando em arritmias fatais, fraqueza muscular respiratória e parada cardíaca. A prioridade é elevar o potássio para níveis seguros antes de reduzir a glicemia e a cetonemia.

Qual a meta de potássio para iniciar insulina com segurança?

O potássio sérico deve estar acima de 3,3 mEq/L. Se o valor estiver entre 3,3 e 5,2 mEq/L, deve-se iniciar a reposição de potássio (20-30 mEq por litro de fluido) simultaneamente à insulinoterapia para manter os níveis entre 4 e 5 mEq/L. Se o potássio estiver acima de 5,2 mEq/L, a reposição deve ser postergada, mas monitorada a cada 2 horas.

Qual o soro de escolha na hidratação inicial da CAD?

Inicia-se com Soro Fisiológico 0,9% (NaCl 0,9%) em infusão rápida (15-20 ml/kg/h ou 1-1,5L na primeira hora) para restaurar o volume intravascular. A escolha subsequente do fluido depende do sódio sérico corrigido e do estado de hidratação, podendo-se alternar para NaCl 0,45% se o sódio estiver normal ou elevado.

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