HEDA - Hospital Estadual Dirceu Arcoverde (PI) — Prova 2021
Jovem de 22 anos de idade, previamente hígido, é levado ao Pronto-Socorro com queda do estado geral, náuseas e vômitos. Há duas semanas tem notado perda de peso (5,5 kg). Ao exame clínico, está sonolento, desidratado +3/+4. Frequência respiratória de 30 ipm, pressão arterial de 90 x 50 mmHg, frequência cardíaca de 120 bpm; abdome flácido, sem sinais de peritonite. O restante do exame clínico é normal. O exame de urina revelou glicosúria 4+/4 e cetonúria 4+/4. A gasometria arterial em ar ambiente evidenciou: pH 7,02; pO2 95 mmHg; pCO2 26 mmHg; bicarbonato 6 mEq/L; Base excess (BE) -10; SatO2 em ar ambiente 99%, K+ 3,8 mEq/L, Na+ 132 mEq/L Cl- 93 mEq/L; Glicemia 400 mg/dL. Considerando a principal hipótese diagnóstica, assinale a alternativa que indica condutas que compõem as primeiras duas horas de atendimento:
Cetoacidose diabética grave → Hidratação vigorosa (SF 0,9%), Insulina regular EV contínua, Reposição de K+ (se K < 5,2 mEq/L).
O manejo inicial da cetoacidose diabética (CAD) envolve hidratação agressiva com soro fisiológico 0,9%, insulinoterapia endovenosa contínua com insulina regular e reposição de potássio, se necessário, para corrigir a desidratação, hiperglicemia e acidose.
A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação aguda grave do diabetes mellitus, caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia/cetonúria. É uma emergência médica que requer tratamento imediato e intensivo. O paciente jovem, com perda de peso, desidratação, taquipneia (respiração de Kussmaul), hipotensão e taquicardia, juntamente com glicosúria e cetonúria 4+/4, e gasometria com pH baixo, pCO2 baixo e bicarbonato baixo, apresenta um quadro clássico de CAD. As primeiras duas horas de atendimento são críticas e focam na correção da desidratação, da hiperglicemia e dos distúrbios eletrolíticos. A hidratação inicial deve ser vigorosa com soro fisiológico 0,9% (cloreto de sódio 0,9%) para restaurar o volume intravascular. A insulinoterapia deve ser iniciada com insulina regular por via endovenosa em infusão contínua para suprimir a produção de cetonas e reduzir a glicemia. A reposição de potássio é fundamental, pois, apesar de o potássio sérico inicial poder ser normal ou até elevado devido à acidose, o potássio corporal total está depletado. A insulinoterapia e a correção da acidose levam o potássio para dentro das células, podendo causar hipocalemia grave. Portanto, a reposição de KCl é iniciada se o potássio sérico for < 5,2 mEq/L. O bicarbonato de sódio é raramente indicado, apenas em casos de acidose muito grave (pH < 6,9 ou 7,0) e não é uma conduta inicial rotineira. Insulina NPH subcutânea não é a escolha para o manejo agudo da CAD.
A hidratação inicial é crucial para corrigir a desidratação grave e melhorar a perfusão renal. O soro fisiológico 0,9% (cloreto de sódio 0,9%) é a solução de escolha para a expansão volêmica inicial.
A insulina regular é administrada por via endovenosa em infusão contínua no tratamento inicial da CAD. Isso permite um controle glicêmico mais rápido e previsível, além de inibir a cetogênese.
A reposição de potássio deve ser iniciada se o potássio sérico for < 5,2 mEq/L, mesmo que o valor inicial seja normal ou alto, pois a insulinoterapia e a correção da acidose podem causar hipocalemia grave. É administrado por via EV.
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