Manejo da Cetoacidose Diabética: Ajuste de Glicemia e Insulina

Q: Quando iniciar soro glicosado no tratamento da CAD?

O soro glicosado (geralmente a 5%) deve ser adicionado à hidratação venosa quando os níveis de glicemia capilar atingem valores entre 200 e 250 mg/dL. O objetivo não é tratar a hiperglicemia em si, que costuma ser corrigida rapidamente, mas sim fornecer um substrato de glicose que permita a manutenção da infusão de insulina necessária para bloquear a cetogênese e fechar o ânion gap. Sem o aporte de glicose exógena, a continuação da insulina levaria à hipoglicemia antes que a acidose metabólica fosse resolvida, o que é o critério real de melhora da CAD.

Q: Como ajustar a dose de insulina após a queda da glicemia?

Uma vez que a glicemia atinge o limiar de 200-250 mg/dL, a dose de insulina regular em infusão contínua deve ser reduzida. A recomendação padrão é diminuir a taxa para aproximadamente 0,02 a 0,05 UI/kg/hora (ou metade da dose inicial, dependendo do protocolo institucional). É imperativo NÃO suspender a infusão de insulina enquanto o pH permanecer abaixo de 7,30, o bicarbonato abaixo de 15-18 mEq/L ou o ânion gap estiver elevado. A suspensão precoce interrompe a supressão da lipólise e cetogênese, levando à recidiva da cetoacidose.

Q: Qual a conduta com o potássio se o nível sérico for 3,8 mEq/L?

Com um potássio sérico de 3,8 mEq/L (dentro da faixa de 3,3 a 5,2 mEq/L), deve-se manter a reposição de potássio na solução de hidratação. O objetivo é manter os níveis de potássio entre 4,0 e 5,0 mEq/L durante o tratamento. Como a insulina promove o shift intracelular de potássio e a correção da acidose também reduz a calemia, a reposição vigorosa é necessária para prevenir hipocalemia grave e arritmias. Se o potássio estivesse abaixo de 3,3 mEq/L, a insulina deveria ser temporariamente suspensa até que a reposição de potássio elevasse os níveis acima desse limiar.

PSU-MG - Processo Seletivo Unificado de Minas Gerais — Prova 2021

Enunciado

Mulher de 23 anos encontra-se na sala de emergência em tratamento para cetoacidose diabética há 3 horas. É portadora de diabetes mellitus tipo 1. Está recebendo solução EV (500 mL de cloreto de sódio 0,9% e 20 mL de cloreto de potássio 10%) a 250 mL/h. Recebe, ainda, insulina regular 6 Ul/h pela via EV na bomba de infusão contínua. Os dados vitais são PA 110/78 mmHg, FC 96 bpm, FR 25 irpm. Seu peso é de 60 Kg e apresentou diurese de 250 mL desde a admissão. Exames de laboratório 3 horas após a admissão evidenciam: Na+ 141 mEq/L; K+ 3,8 mEq/L; Cl- 95 mEq/L; creatinina 0,9 mg/dL; glicemia 194 mg/dL; gasometria arterial pH 7,20, pO₂ 92 mmHg, pCO2 28 mmHg; HCO₃- 13 mEq/L; SaO₂ 95%; lactato 1,5 mEq/L. O ajuste imediato MAIS ADEQUADO no tratamento é:

Alternativas

A) Soroterapia a 350 mL/h: 500 mL de cloreto de sódio 0,9%; insulina regular a 6 Ul/h.
B) Soroterapia a 1 00 mL/h: 500 mL de cloreto de sódio 0,9%, glicose 50%; suspender a insulina.
C) Soroterapia a 250 mL/h: 500 mL de cloreto de sódio 0,45%, 20 mL cloreto de potássio 10%, glicose 50%; insulina regular a 3 Ul/h.
D) Soroterapia a 150 mL/h: 500 mL de cloreto de sódio 0,45%, 10 mL cloreto de potássio 10%; insulina regular a 6 Ul/h.

Pérola Clínica

Glicemia < 200-250 mg/dL na CAD → Adicionar Glicose 5% + ↓ Insulina para 0,02-0,05 U/kg/h.

Resumo-Chave

Ao atingir glicemia < 200 mg/dL antes da resolução da acidose, deve-se adicionar glicose ao esquema e reduzir a dose de insulina para evitar hipoglicemia enquanto se trata a cetose.

Contexto Educacional

O tratamento da cetoacidose diabética (CAD) baseia-se no tripé: hidratação, insulinoterapia e correção eletrolítica. A complicação mais comum durante o manejo é a hipoglicemia e a hipocalemia iatrogênicas. Este caso ilustra a fase de transição, onde a glicemia 'corrige' antes da acidose. A escolha de NaCl 0,45% é adequada se o sódio corrigido estiver normal ou alto, e a redução da insulina para 3 UI/h (0,05 UI/kg para 60kg) é o passo correto para manter a via glicolítica ativa e fechar o ânion gap com segurança.

Perguntas Frequentes

Quando iniciar soro glicosado no tratamento da CAD?

O soro glicosado (geralmente a 5%) deve ser adicionado à hidratação venosa quando os níveis de glicemia capilar atingem valores entre 200 e 250 mg/dL. O objetivo não é tratar a hiperglicemia em si, que costuma ser corrigida rapidamente, mas sim fornecer um substrato de glicose que permita a manutenção da infusão de insulina necessária para bloquear a cetogênese e fechar o ânion gap. Sem o aporte de glicose exógena, a continuação da insulina levaria à hipoglicemia antes que a acidose metabólica fosse resolvida, o que é o critério real de melhora da CAD.

Como ajustar a dose de insulina após a queda da glicemia?

Uma vez que a glicemia atinge o limiar de 200-250 mg/dL, a dose de insulina regular em infusão contínua deve ser reduzida. A recomendação padrão é diminuir a taxa para aproximadamente 0,02 a 0,05 UI/kg/hora (ou metade da dose inicial, dependendo do protocolo institucional). É imperativo NÃO suspender a infusão de insulina enquanto o pH permanecer abaixo de 7,30, o bicarbonato abaixo de 15-18 mEq/L ou o ânion gap estiver elevado. A suspensão precoce interrompe a supressão da lipólise e cetogênese, levando à recidiva da cetoacidose.

Qual a conduta com o potássio se o nível sérico for 3,8 mEq/L?

Com um potássio sérico de 3,8 mEq/L (dentro da faixa de 3,3 a 5,2 mEq/L), deve-se manter a reposição de potássio na solução de hidratação. O objetivo é manter os níveis de potássio entre 4,0 e 5,0 mEq/L durante o tratamento. Como a insulina promove o shift intracelular de potássio e a correção da acidose também reduz a calemia, a reposição vigorosa é necessária para prevenir hipocalemia grave e arritmias. Se o potássio estivesse abaixo de 3,3 mEq/L, a insulina deveria ser temporariamente suspensa até que a reposição de potássio elevasse os níveis acima desse limiar.

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