MedEvo Simulado — Prova 2026
Um jovem de 19 anos, sem antecedentes mórbidos conhecidos, é admitido no pronto-atendimento com história de poliúria, polidipsia e perda ponderal de 6 kg nas últimas três semanas. Há dois dias, evoluiu com náuseas, vômitos incoercíveis e dor abdominal difusa. Ao exame físico, apresenta-se desidratado (3+/4+), com hálito cetônico e padrão respiratório de Kussmaul. A pressão arterial é de 100 x 60 mmHg e a frequência cardíaca é de 118 bpm. Os exames laboratoriais iniciais revelam glicemia de 385 mg/dL, pH arterial de 7,15, bicarbonato sérico de 10 mEq/L, cetonúria acentuada (4+/4+) e potássio sérico de 4,2 mEq/L. Com base no quadro clínico e laboratorial apresentado, assinale a alternativa que descreve a conduta correta.
K+ < 5,2 mEq/L na CAD → Iniciar reposição de potássio junto com a insulina.
Na cetoacidose diabética, o potássio sérico inicial pode estar normal apesar da depleção corporal total; a insulina desloca o K+ para o intracelular, exigindo reposição precoce.
A CAD é uma emergência endócrina definida pela tríade: hiperglicemia (> 250 mg/dL), acidose metabólica (pH < 7,3 ou HCO3 < 18) e cetonemia/cetonúria. O caso descreve um quadro grave (pH 7,15). O manejo exige vigilância rigorosa de eletrólitos e balanço hídrico. A meta de queda da glicemia deve ser de 50-70 mg/dL/h; quedas muito bruscas aumentam o risco de edema cerebral, especialmente em crianças e jovens. A reposição de potássio é o pilar para evitar complicações iatrogênicas durante a insulinoterapia.
A reposição de potássio deve ser iniciada assim que o nível sérico estiver abaixo de 5,2 mEq/L, desde que haja diurese preservada. Se o potássio inicial for < 3,3 mEq/L, a insulinoterapia deve ser postergada até que o potássio seja corrigido para acima desse valor, visando prevenir arritmias fatais e fraqueza muscular respiratória. Se o potássio estiver entre 3,3 e 5,2 mEq/L, repõe-se 20-30 mEq de K+ por litro de solução de hidratação simultaneamente à insulina. Se > 5,2 mEq/L, não se repõe inicialmente, mas monitora-se a cada 2 horas. A queda do potássio é esperada com o tratamento, pois a insulina e a correção da acidose promovem o influxo de potássio para o meio intracelular.
A prioridade absoluta é a expansão volêmica com solução salina isotônica (0,9%) para restaurar o volume circulante e melhorar a perfusão tecidual. A insulinoterapia só deve ser iniciada após a primeira hora de hidratação vigorosa, a menos que o paciente esteja em choque refratário. A hidratação isolada já promove uma queda inicial da glicemia e melhora a função renal para excreção de glicose e cetonas. O uso de bicarbonato é restrito a casos graves com pH < 6,9, devido aos riscos de hipocalemia severa, acidose paradoxal do sistema nervoso central e atraso na recuperação da cetose. O manejo cuidadoso da volemia é o primeiro passo para estabilizar o paciente crítico.
Na CAD, ocorre uma depleção global de potássio devido à diurese osmótica e perda gastrointestinal. No entanto, o nível sérico inicial pode estar normal ou até elevado por três mecanismos principais: 1) Acidose metabólica, que promove a troca de H+ extracelular por K+ intracelular; 2) Deficiência grave de insulina, que normalmente facilita a entrada de K+ nas células; 3) Hiperosmolaridade, que retira água e K+ das células por arraste. Assim que o tratamento com insulina e hidratação começa, o potássio retorna rapidamente ao compartimento intracelular, podendo causar hipocalemia severa se não houver reposição antecipada. Por isso, um potássio sérico 'normal' na admissão indica uma depleção corporal total significativa.
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