TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2021
Considere que um jovem de 18 anos de idade é admitido no pronto atendimento de um hospital geral, com quadro de dor abdominal e náuseas importantes. Apresentava-se gravemente hipotenso à admissão. Após manejo inicial, o resultado dos exames são os seguintes: glicemia = 304 mg/dL; pH = 7,27; HCO3 = 16; Na = 152 e K = 2,9. Qual deve ser a principal conduta inicial a ser adotada?
Choque na CAD → NaCl 0,9% imediato; K < 3,3 → Repor K ANTES da insulina.
A prioridade inicial em pacientes com instabilidade hemodinâmica é a restauração do volume intravascular com cristaloides, independentemente da glicemia ou eletrólitos.
A cetoacidose diabética (CAD) é uma emergência endócrina definida pela tríade de hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia. O manejo baseia-se em quatro pilares: hidratação venosa, reposição de eletrólitos (especialmente potássio), insulinoterapia e tratamento do fator desencadeante. No caso apresentado, a hipotensão grave dita a necessidade de expansão volêmica imediata com cristaloides isotônicos. A fisiopatologia envolve a deficiência absoluta ou relativa de insulina associada ao excesso de hormônios contrarreguladores. Isso leva à lipólise e produção de corpos cetônicos. A desidratação é severa devido à diurese osmótica. A correção do potássio é crítica, pois a insulina e a correção da acidose promovem a entrada de K+ nas células, podendo exacerbar uma hipocalemia pré-existente e causar parada cardiorrespiratória.
Apesar do sódio de 152 mg/dL sugerir hipernatremia, o paciente apresenta hipotensão grave, o que caracteriza choque. Em situações de instabilidade hemodinâmica, a prioridade absoluta é a expansão volêmica com solução isotônica (NaCl 0,9%) para garantir a perfusão tecidual, independentemente da osmolaridade ou dos níveis séricos de sódio no momento inicial.
A reposição de potássio deve ser iniciada imediatamente se os níveis séricos estiverem abaixo de 5,2 mEq/L, desde que haja diurese. No entanto, se o potássio estiver abaixo de 3,3 mEq/L, a insulinoterapia deve ser postergada até que o potássio seja elevado acima desse limiar, para evitar o shift intracelular maciço e hipocalemia grave.
A insulina é fundamental para cessar a cetogênese, mas nunca deve preceder a estabilização hemodinâmica e a correção de hipocalemia grave. O atraso na insulina em favor da hidratação e reposição de K+ em pacientes críticos reduz a mortalidade por colapso cardiovascular e arritmias.
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