Cetoacidose Diabética: Manejo Inicial e Reposição de Potássio

HSL PUCRS - Hospital São Lucas da PUCRS (RS) — Prova 2020

Enunciado

Mulher, 19 anos, procura a emergência por poliúria, polidipsia, náuseas, vômitos e dor abdominal. Está em tratamento irregular para diabete melito tipo 1. Apresenta-se desidratada, com hálito cetônico e com respiração de Kussmaul. Exames iniciais: glicemia capilar 420 mg/dL, pH arterial 7.25, bicarbonato de 8 mEq/L, cetonúria positiva mas com débito urinário normal. Em relação ao manejo inicial dessa paciente, assinale a alternativa correta.

Alternativas

1. A) É necessária a reposição de bicarbonato neste momento.
2. B) A reposição de fluidos deve ser feita com solução de NaCl 0,45%.
3. C) É importante medir o potássio antes de iniciar a infusão IV de insulina pelo risco de arritmias.
4. D) Quando a glicemia plasmática estiver abaixo de 250 mg/dL e a cetonemia for negativa, pode-se descontinuar a infusão de insulina IV.

Pérola Clínica

CAD: antes da insulina, sempre verificar potássio sérico para evitar hipocalemia e arritmias.

Resumo-Chave

Na cetoacidose diabética (CAD), a insulina IV causa um influxo de potássio para o intracelular. É crucial verificar o potássio sérico antes de iniciar a insulina para evitar hipocalemia grave e arritmias cardíacas, repondo-o se necessário.

Contexto Educacional

A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação aguda grave do diabetes melito, caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia. É mais comum em pacientes com diabetes tipo 1 e frequentemente precipitada por infecções, interrupção da insulina ou outras situações de estresse. O quadro clínico inclui poliúria, polidipsia, náuseas, vômitos, dor abdominal, desidratação, hálito cetônico e respiração de Kussmaul. O manejo inicial da CAD é crítico e envolve a reposição volêmica agressiva com solução salina isotônica (NaCl 0,9%), a infusão intravenosa de insulina para corrigir a hiperglicemia e a cetose, e a monitorização e reposição de eletrólitos, principalmente o potássio. A reposição de fluidos com NaCl 0,45% é considerada após a correção inicial da desidratação e se o sódio estiver elevado. Um ponto crucial é a avaliação do potássio sérico antes de iniciar a insulina. A insulina promove o influxo de potássio para o espaço intracelular, o que pode exacerbar uma hipocalemia preexistente ou induzir uma nova, levando a arritmias cardíacas potencialmente fatais. Portanto, se o potássio estiver baixo (<3,3 mEq/L), deve-se iniciar a reposição antes ou concomitantemente com a insulina. A infusão de insulina IV deve ser mantida até a resolução da cetoacidose (glicemia <200 mg/dL, bicarbonato ≥15 mEq/L, pH >7.3 e ânion gap normal), não apenas pela glicemia.

Perguntas Frequentes

Qual a prioridade no tratamento inicial da cetoacidose diabética?

As prioridades iniciais são a reposição volêmica agressiva com soro fisiológico 0,9%, a correção da hiperglicemia e da acidose com insulina IV, e a reposição de eletrólitos, especialmente potássio.

Por que o potássio é importante na cetoacidose diabética?

Embora o potássio sérico possa estar normal ou alto inicialmente, o paciente geralmente tem depleção de potássio total. A infusão de insulina desloca o potássio para dentro das células, podendo causar hipocalemia grave e arritmias se não for monitorado e reposto.

Quando se deve repor bicarbonato na cetoacidose diabética?

A reposição de bicarbonato é geralmente reservada para casos de acidose muito grave (pH < 6.9 ou 7.0) ou instabilidade hemodinâmica, pois pode ter efeitos adversos e a acidose geralmente se corrige com a insulina e fluidos.

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