IOG - Instituto de Olhos de Goiânia — Prova 2022
Paciente de 3 anos, 17 kg, masculino, sabidamente diabético há 6 meses, foi admitido no pronto-socorro com quadro de desidratação, dor abdominal, hálito cetônico e os seguintes exames: Glicose = 620 mg/dl; Na = 131 mEq/l; K = 4,2 mEq/ l. Recebeu 1.500 ml de soro fisiológico (SF 0,9%) e insulina regular contínua por 6 horas. Os exames após esse período são: pH = 7,1; pCO₂ = 20; Bic = 12; Na = 138; C? = 117; K= 3,5; glicose = 180. A provável etiologia da acidose ao final das 6 horas do tratamento inicial é:
CAD em resolução + SF 0,9% → acidose hiperclorêmica com ânion gap normal.
Durante o tratamento da cetoacidose diabética, a acidose metabólica com ânion gap elevado (devido aos cetoácidos) melhora. No entanto, a reposição volêmica com grandes volumes de soro fisiológico 0,9% (rico em cloreto) pode levar a uma acidose metabólica hiperclorêmica com ânion gap normal, um achado comum na fase de recuperação.
A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação aguda grave do diabetes mellitus, mais comum em crianças com diabetes tipo 1. Caracteriza-se por hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia/cetonúria. A importância de seu manejo reside na alta morbidade e mortalidade se não tratada adequadamente, especialmente o risco de edema cerebral em pediatria. A fisiopatologia da CAD envolve a deficiência absoluta ou relativa de insulina, levando à gliconeogênese e lipólise descontroladas. A lipólise gera ácidos graxos livres que são convertidos em corpos cetônicos (ácido beta-hidroxibutírico e acetoacético), causando a acidose metabólica com ânion gap elevado. O tratamento inicial foca na reposição volêmica com soro fisiológico 0,9% e insulinoterapia. Após 6 horas de tratamento, com a glicemia controlada e a insulina agindo, os cetoácidos são metabolizados, e o ânion gap tende a normalizar. No entanto, a administração de grandes volumes de soro fisiológico 0,9%, que é uma solução não balanceada e rica em cloreto, pode levar a uma acidose metabólica hiperclorêmica. Nesse cenário, o ânion gap estará normal, pois a acidose é compensada pelo aumento do cloreto sérico, e não mais pelos cetoácidos.
O ânion gap é calculado por [Na⁺ - (Cl⁻ + HCO₃⁻)]. Um ânion gap elevado (>12 mEq/L) sugere acúmulo de ácidos não mensuráveis (como cetoácidos, lactato), enquanto um ânion gap normal em acidose metabólica sugere perda de bicarbonato ou excesso de cloreto.
O soro fisiológico 0,9% contém uma alta concentração de cloreto (154 mEq/L), superior à do plasma. A administração de grandes volumes pode levar à expansão do volume extracelular e à diluição do bicarbonato, além de um excesso de cloreto, resultando em acidose metabólica hiperclorêmica.
Os pilares incluem hidratação agressiva com fluidos intravenosos (geralmente SF 0,9%), insulinoterapia contínua para reduzir a glicemia e cetonemia, correção de eletrólitos (especialmente potássio) e monitoramento rigoroso para prevenir complicações como edema cerebral.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo