Cetoacidose Diabética: Manejo do Potássio e Insulina

INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2016

Enunciado

Um homem com 25 anos de idade é trazido ao Pronto-Socorro com rebaixamento do nível de consciência há 30 minutos. Um familiar relata que o paciente perdeu cerca de 10 kg no último mês, apesar do aumento do apetite e do aumento da ingesta de líquidos. Ao exame, o paciente apresenta-se sonolento, desidratado, anictérico e afebril. Apresenta também pressão arterial = 120 x 80 mmHg, frequência cardíaca = 120 bpm e frequência respiratória = 37 irpm. As auscultas cardíaca e pulmonar estão dentro da normalidade. O paciente refere leve dor abdominal à palpação superficial, sem dor à descompressão brusca; flapping não presente. A gasometria arterial revelou pH = 7,0 (valor de referência: 7,35 a 7,45); bicarbonato sérico = 9 mEq/L (valor de referência: 22 a 26 mEq/L); anion gap = 17. Outros exames apresentaram os seguintes resultados: glicemia de jejum = 560 mg/dL (valor de referência: 70 a 99 mg/dL); K+ sérico = 2,3 mEq/L (valor de referência: 3,5 a 5,5 mEq/L); Na+ sérico = 129 mEq/L (valor de referência: 132 a 146 mEq/L). Com base no quadro clínico apresentado, o tratamento imediato indicado é:

Alternativas

1. A) Hidratação, reposição de potássio e administração de insulina regular por via endovenosa, simultaneamente.
2. B) Hidratação e reposição de potássio por via endovenosa; administração imediata de insulina NPH por via endovenosa.
3. C) Hidratação e reposição de potássio por via endovenosa; administração de insulina regular por via endovenosa após normalização do potássio sérico.
4. D) Hidratação e reposição de potássio por via endovenosa; administração imediata de insulina regular por via endovenosa e de insulina NPH por via subcutânea, simultaneamente.

Pérola Clínica

K+ < 3,3 mEq/L na CAD → Repor potássio ANTES de iniciar insulina para evitar colapso cardiovascular.

Resumo-Chave

A insulina promove o shift intracelular de potássio; em pacientes já hipocalêmicos, a administração imediata de insulina pode causar arritmias fatais.

Contexto Educacional

O manejo da cetoacidose diabética (CAD) baseia-se no tripé: hidratação venosa, reposição de eletrólitos e insulinoterapia. O potássio é o eletrólito mais crítico, pois embora o nível sérico possa parecer normal ou baixo, o estoque corporal total está sempre depletado. Neste caso clínico, o paciente apresenta K+ = 2,3 mEq/L. Iniciar insulina nesta condição causaria uma queda ainda mais drástica do potássio extracelular, com risco iminente de parada cardiorrespiratória por arritmias. Portanto, a prioridade absoluta é a reposição vigorosa de potássio antes de qualquer dose de insulina.

Perguntas Frequentes

Qual o nível de potássio que contraindica o início da insulina?

Se o potássio sérico for inferior a 3,3 mEq/L, a insulinoterapia deve ser adiada até que a reposição de potássio eleve os níveis acima desse limiar.

Por que a insulina reduz o potássio sérico?

A insulina estimula a bomba Na+/K+-ATPase, promovendo a entrada de potássio para o meio intracelular, o que reduz a concentração plasmática.

Qual a meta de glicemia na fase inicial da CAD?

O objetivo inicial não é normalizar a glicemia rapidamente, mas sim reverter a acidose e a cetose, mantendo a glicemia entre 150-200 mg/dL após a queda inicial.

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