Manejo do Potássio na Cetoacidose Diabética (CAD)

PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2025

Enunciado

Uma paciente de 20 anos, portadora de Diabetes Mellitus tipo 1, é admitida no Pronto Atendimento com queixas de náuseas, vômitos e dor abdominal intensa. Ao exame físico, ela apresenta taquipneia, respiração de Kussmaul, desidratação e hálito cetônico. Os sinais vitais são: PA 100/60 mmHg, FC 120 bpm, FR 28 irpm, Temperatura 36,8°C.Os exames laboratoriais revelam:• Glicemia: 450 mg/dL• pH arterial: 7,15• HCO3-: 10 mEq/L• pCO2: 42 mmHg• pO2: 95 mmHg• Potássio sérico: 2,8 mEq/L• Sódio sérico: 135 mEq/L• Cetonas urinárias: positivasQual a conduta inicial mais adequada para esta paciente?

Alternativas

1. A) Iniciar insulina em dose de 0,1 U/kg/h imediatamente, sem associação com potássio.
2. B) Iniciar infusão de bicarbonato de sódio para corrigir o pH.
3. C) Corrigir o potássio antes de iniciar a infusão de insulina.
4. D) Administrar bolus de insulina em dose de 0,1 U/kg e depois iniciar infusão contínua associado a reposição de potássio em bomba infusora.
5. E) Iniciar hidratação agressiva com soro fisiológico e insulina ao mesmo tempo.

Pérola Clínica

K+ < 3,3 mEq/L na CAD → Repor potássio ANTES de iniciar insulina para evitar arritmias fatais.

Resumo-Chave

Na Cetoacidose Diabética, a insulina promove a entrada de potássio nas células; se o nível sérico já estiver baixo, a queda adicional pode causar parada cardiorrespiratória.

Contexto Educacional

A Cetoacidose Diabética (CAD) é uma emergência endócrina definida pela tríade: hiperglicemia (>250 mg/dL), acidose metabólica (pH < 7,3 ou HCO3 < 18) e cetonemia/cetonúria. O manejo baseia-se em três pilares: hidratação venosa, insulinoterapia e correção eletrolítica. Este caso destaca a prioridade absoluta da segurança eletrolítica. O potássio de 2,8 mEq/L é um sinal de alerta crítico. A insulina ativa a bomba Na+/K+ ATPase, promovendo o influxo de potássio para o compartimento intracelular. Em um paciente já hipocalêmico, isso pode precipitar arritmias ventriculares graves e morte. Portanto, a reposição de potássio (geralmente 20-40 mEq/h) deve ser iniciada e o nível deve subir acima de 3,3 mEq/L antes de se considerar a infusão de insulina.

Perguntas Frequentes

Por que o potássio pode estar baixo na CAD se há acidose?

Embora a acidose e a deficiência de insulina desloquem o potássio para fora da célula, o paciente com CAD apresenta uma depleção corporal total de potássio devido à diurese osmótica e perdas gastrointestinais. Se o potássio sérico inicial já estiver baixo (< 3,3 mEq/L), isso indica uma depleção severa que deve ser corrigida antes de qualquer medida que force o potássio de volta para o meio intracelular.

Qual a meta de potássio para iniciar a insulina com segurança?

De acordo com os principais protocolos (ADA), a insulina só deve ser iniciada quando o potássio sérico estiver acima de 3,3 mEq/L. Se estiver entre 3,3 e 5,2 mEq/L, deve-se repor potássio concomitantemente à insulina para manter os níveis entre 4 e 5 mEq/L.

Quando o bicarbonato de sódio é indicado na CAD?

O uso de bicarbonato é controverso e geralmente reservado apenas para casos de acidose extrema, com pH arterial inferior a 6,9, devido aos riscos de hipocalemia paradoxal, acidose liquórica e edema cerebral.

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