USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2022
Paciente de 46 anos procura seu médico de família e comunidade (MFC). O paciente tem antecedentes pessoais de hipertensão arterial sistêmica (controlada com medicamentos) e de gota. Apresentou quadro de epilepsia dos 2 aos 15 anos de idade, com a última crise convulsiva aos 12 anos. Está em tratamento de úlcera gástrica, diagnosticada há 1 semana. Faz uso crônico de losartana (100 mg ao dia), alopurinol (300 mg ao dia) e em uso recente de claritromicina, amoxicilina e omeprazol. É tabagista desde os 18 anos de idade. Fuma cerca de 20 cigarros ao dia. Fuma o primeiro cigarro 20 minutos após acordar, pela manhã. Tem sintomas de fissura quando fica mais de 2 horas sem fumar. Não tem queixas respiratórias. Nega uso de bebidas alcoólicas. O paciente informa que, devido à crise gerada pela pandemia de Covid-19, foi demitido há 6 meses e não conseguiu outro emprego, até o momento. Também está passando por dificuldades no relacionamento com a esposa. Há cerca de 2 meses vem apresentando sintomas de tristeza, anedonia, dificuldades de sono e ganho de peso. Durante a entrevista o MFC diagnosticou um episódio depressivo maior e a pontuação de Fagerstrom foi 8. Também relata que deseja cessar o tabagismo. O exame físico do paciente não mostrou qualquer alteração importante. Diante do quadro, o MFC decide iniciar intervenção psicoterapêutica e tratamento farmacológico com mais de uma droga.A prescrição mais indicada para este quadro seria:
Tabagismo + Depressão + Fagerstrom 8 → Adesivo de nicotina (TRN) + Nortriptilina (antidepressivo com efeito antitabagismo).
O paciente apresenta alta dependência nicotínica (Fagerstrom 8) e um episódio depressivo maior. A combinação de terapia de reposição de nicotina (TRN) com um antidepressivo que também auxilia na cessação do tabagismo, como a nortriptilina, é uma estratégia eficaz e segura, especialmente considerando as comorbidades.
A cessação do tabagismo é um desafio complexo, especialmente em pacientes com comorbidades psiquiátricas como a depressão, que é comum entre tabagistas. A avaliação do grau de dependência nicotínica, frequentemente feita pela Escala de Fagerstrom, é crucial para guiar o tratamento. Uma pontuação de 8 indica alta dependência. O paciente também apresenta um episódio depressivo maior, o que exige uma abordagem integrada. O tratamento farmacológico para cessação do tabagismo inclui a Terapia de Reposição de Nicotina (TRN) e medicamentos não nicotínicos como bupropiona e vareniclina. Em pacientes com depressão, a escolha do medicamento deve considerar tanto o efeito antitabagismo quanto o tratamento da depressão. A nortriptilina, um antidepressivo tricíclico, é eficaz na cessação do tabagismo e pode ser usada em pacientes com depressão. É fundamental considerar as contraindicações. A bupropiona, embora eficaz para cessação do tabagismo, é contraindicada em pacientes com histórico de convulsões ou epilepsia devido ao risco de diminuir o limiar convulsivo. Neste caso, o paciente teve epilepsia na infância, o que torna a bupropiona uma opção inadequada. A combinação de TRN (como adesivo de nicotina) com nortriptilina é uma estratégia segura e eficaz para pacientes com alta dependência nicotínica e depressão, sem contraindicações relevantes.
A Escala de Fagerstrom avalia o grau de dependência nicotínica, auxiliando na escolha da intensidade da terapia de reposição de nicotina e na identificação de pacientes que se beneficiarão mais de tratamento farmacológico.
A bupropiona pode diminuir o limiar convulsivo, sendo contraindicada em pacientes com histórico de convulsões ou epilepsia, como o caso do paciente.
Em pacientes com depressão, a nortriptilina é uma boa opção, pois é um antidepressivo tricíclico que também tem eficácia na cessação do tabagismo, podendo ser combinada com terapia de reposição de nicotina.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo