Cesárea com Mioma Uterino: Escolha da Incisão e Cuidados

SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2024

Enunciado

Primigesta, 35 semanas, gestação gemelar e trabalho de parto prematuro em estágio avançado (7 cm de dilatação), tem sua cesárea indicada por apresentação pélvica incompleta modo de pés do feto que está insinuado no estreito médio da pequena pelve. USG obstétrica há 1 semana, revelou mioma uterino de 8,0 x 5,5 x 7,0 cm em parede uterina anterior na transição corpo colo. Sobre os cuidados durante a cesárea, desta paciente, podemos afirmar:

Alternativas

1. A) A incisão uterina clássica deve ser considerada, apesar da maior perda sanguínea durante a cesárea.
2. B) A remoção manual da placenta é o modo de escolha do secundamento, por propiciar menor perca sanguínea e preservação do hematócrito materno.
3. C) A incisão uterina transversal segmentar deve ser realizada por propiciar a possibilidade de tentativa de parto vaginal em trabalho de parto subsequente.
4. D) A administração de ácido tranexâmico deve ser evitada, pelos fatores de risco aumentado para tromboembolismo que a paciente apresenta.

Pérola Clínica

Mioma em segmento inferior/colo + cesárea → considerar incisão uterina clássica para evitar mioma.

Resumo-Chave

A presença de um mioma volumoso na parede uterina anterior, especialmente na transição corpo-colo, pode dificultar a incisão segmentar transversal. Nesses casos, a incisão uterina clássica (corporal longitudinal) pode ser a opção mais segura para evitar o mioma e reduzir o risco de lacerações e hemorragias, apesar de ter maior risco de sangramento e ruptura uterina em gestações futuras.

Contexto Educacional

A cesariana em gestações gemelares com trabalho de parto prematuro e apresentação pélvica já é um cenário complexo. A presença de um mioma uterino de grandes dimensões na parede anterior, na transição corpo-colo, adiciona um desafio significativo à técnica cirúrgica. A escolha da incisão uterina é crucial para a segurança materno-fetal. A incisão uterina segmentar transversal é a mais comum e preferida devido ao menor risco de ruptura uterina em gestações futuras e menor sangramento. No entanto, quando há um mioma volumoso obstruindo o segmento inferior ou localizado na linha de incisão habitual, a incisão clássica (corporal longitudinal) pode ser a opção mais segura para evitar o mioma, prevenir lacerações extensas e reduzir a perda sanguínea excessiva decorrente de uma incisão através do tumor. É importante ressaltar que a incisão clássica acarreta maior risco de hemorragia intraoperatória e, mais criticamente, um risco substancialmente maior de ruptura uterina em gestações subsequentes, tornando o parto vaginal contraindicado no futuro. Outros pontos de atenção incluem a remoção da placenta, que deve ser feita com tração controlada e não manualmente, para evitar hemorragias e infecções, e a cautela com o uso de ácido tranexâmico em pacientes com fatores de risco para tromboembolismo, embora seu uso seja geralmente seguro e eficaz na redução de sangramento pós-parto.

Perguntas Frequentes

Quando a incisão uterina clássica é indicada em uma cesárea?

A incisão uterina clássica (corporal longitudinal) é indicada em situações específicas, como miomas volumosos no segmento inferior, placenta prévia com acretismo, apresentação fetal transversa irredutível ou prematuridade extrema com segmento inferior não formado.

Quais os riscos de uma incisão uterina clássica?

Os principais riscos incluem maior perda sanguínea intraoperatória, maior taxa de infecção e, principalmente, um risco significativamente elevado de ruptura uterina em gestações subsequentes, o que contraindica o parto vaginal futuro.

Como o mioma uterino afeta a cesárea?

Miomas uterinos podem dificultar a incisão uterina, aumentar o risco de hemorragia pós-parto (especialmente se intramurais ou submucosos), e, dependendo da localização, podem exigir uma incisão uterina atípica ou clássica para evitar o tumor.

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