CBO Teórico-Prática - Prova de Imagens da Oftalmologia — Prova 2022
Paciente foi submetido a cirurgia de PRK e apresentou a imagem abaixo sete dias após a cirurgia. A lesão não se corava à fluoresceína e o paciente não tinha dor. Qual a causa mais provável desta lesão?
Infiltrado indolor pós-PRK que não cora com fluoresceína → Suspeite de toxicidade por AINE tópico.
O uso de AINEs tópicos no pós-operatório de PRK pode causar ceratopatia tóxica ou infiltrados estéreis. A ausência de dor e de defeito epitelial (não cora) sugere etiologia medicamentosa em vez de infecciosa.
A cirurgia de PRK (Photorefractive Keratectomy) remove o epitélio corneano antes da ablação com excimer laser, deixando o estroma exposto durante os primeiros dias de recuperação. O uso de AINEs tópicos é comum para o manejo da dor pós-operatória, mas sua toxicidade é um risco documentado. Este quadro clínico é clássico em provas de residência de oftalmologia para testar a capacidade do aluno de diferenciar complicações mecânicas/químicas de infecciosas. A ausência de dor e a integridade epitelial são as chaves para o diagnóstico de toxicidade por AINE.
O uso de anti-inflamatórios não hormonais (AINEs) tópicos, especialmente em córneas com epitélio fragilizado como no pós-operatório de PRK, pode interferir na homeostase epitelial e na cascata de ceratócitos. Isso pode levar a infiltrados estéreis, ceratopatia ponteada e, em casos graves, ao 'corneal melting' (derretimento corneano). A fisiopatologia envolve a inibição da ciclooxigenase e o desvio do metabolismo do ácido araquidônico para a via da lipooxigenase, aumentando mediadores inflamatórios que degradam a matriz extracelular.
A diferenciação clínica é crucial: infiltrados por toxicidade medicamentosa (AINEs) costumam ser indolores ou causar apenas leve desconforto, e a superfície epitelial pode estar íntegra (não corando com fluoresceína). Já a ceratite microbiana (infecciosa) apresenta dor ocular importante, fotofobia, hiperemia conjuntival intensa e, quase invariavelmente, um defeito epitelial sobrejacente ao infiltrado que capta avidamente a fluoresceína, além de secreção purulenta.
A conduta imediata consiste na suspensão do colírio de AINE tópico suspeito. Deve-se intensificar a lubrificação com substitutos lacrimais sem conservantes e monitorar de perto a integridade estromal. Em alguns casos, o ajuste da dose de corticoides tópicos pode ser necessário para controlar a resposta inflamatória secundária, mas a remoção do agente causal é o passo terapêutico mais importante para permitir a cicatrização corneana.
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