Úlcera em Escudo na Ceratoconjuntivite Vernal: Manejo

CBO Teórico-Prática - Prova de Imagens da Oftalmologia — Prova 2013

Enunciado

As fotografias a seguir, da conjuntiva palpebral e da córnea de ambos os olhos, são de um paciente de 17 anos, do sexo masculino, que foi submetido a transplante penetrante de córnea no olho direito há 10 meses. Há 60 dias sua refração era: OD: -2,0 DE -2,0 DC (45 graus) = 0,8 OE: -4,5 DE -6,5 DC (165 graus) = 0,4 Com relação ao caso clínico, é correto afirmar:

Alternativas

1. A) Trata-se , provavelmente, de rejeição epitelial. O tratamento deverá ser realizado à base de esteroides tópico e sistêmico.
2. B) Trata-se, provavelmente, de recidiva da infecção herpética e o tratamento deverá ser realizado com aciclovir via oral 2 g/dia , durante 10 a 14 dias.
3. C) Trata-se, provavelmente, de úlcera em escudo. O tratamento deverá incluir colírio derivado de esteroide, instilado em alta frequência.
4. D) Trata-se, provavelmente, de ceratite bacteriana causada por bactéria Gram-positiva. O tratamento deverá ser feito com colírios fortificados de amplo espectro.

Pérola Clínica

Ceratoconjuntivite vernal + úlcera superior ovalada = Úlcera em Escudo (tratar com corticoide intensivo).

Resumo-Chave

A úlcera em escudo é uma complicação estéril da ceratoconjuntivite vernal, resultante do trauma mecânico de papilas gigantes e da toxicidade de mediadores inflamatórios dos eosinófilos.

Contexto Educacional

A ceratoconjuntivite vernal (VKC) é uma forma grave de alergia ocular que afeta principalmente crianças e adultos jovens do sexo masculino em climas quentes e secos. Ela se apresenta em três formas: palpebral (com papilas gigantes em 'pedras de calçamento'), limbar (com nódulos de Horner-Trantas) ou mista. A úlcera em escudo representa o estágio mais crítico do envolvimento corneano na VKC. O caso clínico descreve um paciente jovem com sinais de atopia ocular grave (papilas gigantes e úlcera corneana) e histórico de transplante de córnea em um olho e ceratocone no outro (evidenciado pelo alto astigmatismo irregular). A 'úlcera em escudo' é o diagnóstico correto para a lesão corneana descrita, e seu manejo exige corticoterapia tópica intensiva. É crucial diferenciar essa condição de processos infecciosos, pois o atraso no uso de esteroides pode levar a cicatrizes permanentes e perda visual severa.

Perguntas Frequentes

O que caracteriza a úlcera em escudo?

A úlcera em escudo é uma úlcera corneana estéril, tipicamente localizada na metade superior da córnea, com formato ovalado ou horizontal e bordas bem definidas. Ela ocorre em pacientes com ceratoconjuntivite vernal (VKC) grave. Sua base frequentemente contém placas de muco e depósitos de proteínas (placa de vernal) que impedem a reepitelização. É causada pela combinação do atrito mecânico das papilas gigantes da conjuntiva tarsal superior e pela liberação de proteínas básicas citotóxicas pelos eosinófilos inflamados.

Qual o tratamento recomendado para a úlcera em escudo?

O tratamento baseia-se no controle agressivo da inflamação alérgica subjacente. Isso inclui o uso de corticoides tópicos de alta potência em alta frequência (instilação frequente), associados a estabilizadores de mastócitos e anti-histamínicos. Em casos onde há uma placa de fibrina/muco na base da úlcera, pode ser necessário o debridamento cirúrgico da placa para permitir que o epitélio cicatrize. Antibióticos tópicos profiláticos são usados para evitar infecção secundária enquanto a barreira epitelial estiver aberta.

Qual a relação entre ceratoconjuntivite vernal e ceratocone?

Existe uma forte associação epidemiológica entre ceratoconjuntivite vernal e ceratocone. O mecanismo principal é o ato crônico e vigoroso de coçar os olhos (prurido ocular intenso), comum em pacientes atópicos. O trauma mecânico repetido de coçar debilita a estrutura colágena da córnea, favorecendo o desenvolvimento e a progressão da ectasia. Por isso, o controle rigoroso da alergia ocular é uma medida fundamental na prevenção da progressão do ceratocone nesses pacientes.

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