Infecção por Micobactérias Pós-LASIK: Diagnóstico e Tratamento

CBO Teórico-Prática - Prova de Imagens da Oftalmologia — Prova 2023

Enunciado

As fotografias A e B abaixo foram obtidas durante o exame ocular de um homem saudável de 22 anos, submetido à cirurgia LASIK, sem complicações, há três semanas, nos dois olhos, queixando-se de embaçamento visual bilateral, fotofobia e dor de intensidade leve a moderada, há três dias. Permanecia em uso de colírio com esteroide em ambos os olhos, desde o dia da operação. Negava história de traumatismo, ou contato ocular com substâncias orgânicas. As lesões observadas nas fotos estavam localizadas abaixo do flap. Qual das alternativas abaixo é a mais apropriada em relação ao caso?

Alternativas

1. A) A conduta adequada nesse momento compreende a amputação dos flaps, cultivo deles em meio de ágar não nutriente enriquecido com E. coli, suspensão imediata do esteroide tópico e início de colírio de biguanida e diiodopropamidina.
2. B) Actinomyces israelii é o agente etiológico mais provável e o tratamento tópico empírico deve ser iniciado imediatamente, com a suspensão do esteroide e uso preferencial de colírio de natamicina ou anfotericina B, até que outros exames oculares sejam realizados.
3. C) O agente etiológico mais provável é um bacilo álcool-ácido resistente e se confirmado como sendo o agente da infecção, amicacina e claritromicina são opções de tratamento tópico.
4. D) Trata-se de reação imunológica (ceratite lamelar difusa) e o tratamento nesse momento deve compreender levantar o flap, irrigar a interface com soro e esteroide e aumentar a frequência de uso do colírio de esteroide em ambos os olhos.

Pérola Clínica

Ceratite tardia pós-LASIK (>1 semana) → Suspeitar de Micobactérias atípicas (BAAR).

Resumo-Chave

Infecções de interface que surgem semanas após o LASIK sugerem patógenos de crescimento lento, como micobactérias não tuberculosas, exigindo antibioticoterapia específica (amicacina/claritromicina).

Contexto Educacional

As micobactérias não tuberculosas são patógenos oportunistas onipresentes no ambiente e podem contaminar instrumentos cirúrgicos ou soluções. No LASIK, o espaço da interface provê um ambiente protegido para esses organismos de crescimento lento. O diagnóstico definitivo requer cultura em meios específicos (como ágar Lowenstein-Jensen ou ágar sangue por tempo prolongado) e coloração de Ziehl-Neelsen ou Kinyoun para identificação de BAAR. O manejo rápido é crucial para evitar o derretimento estromal e a perda visual permanente.

Perguntas Frequentes

Quando suspeitar de micobactérias atípicas no pós-LASIK?

Deve-se suspeitar de micobactérias não tuberculosas (como M. chelonae ou M. fortuitum) quando a ceratite de interface surge de forma tardia, geralmente entre 2 a 4 semanas após o procedimento. Clinicamente, apresenta-se com infiltrados multifocais na interface ('crackled glass appearance'), dor leve a moderada e fotofobia, muitas vezes após um período inicial de recuperação normal.

Qual o tratamento para ceratite por micobactéria pós-LASIK?

O tratamento envolve a suspensão imediata dos corticoides tópicos (que favorecem a replicação bacteriana) e o início de antibióticos específicos. As opções de primeira linha incluem colírios de amicacina (10-40 mg/mL) e claritromicina (1%), frequentemente associados a fluoroquinolonas de 4ª geração (gatifloxacino ou moxifloxacino). Em casos graves, o levantamento do flap para irrigação e desbridamento da interface é necessário.

Como diferenciar infecção de interface de DLK?

A Ceratite Lamelar Difusa (DLK) geralmente ocorre precocemente (1-3 dias pós-op), é estéril, responde bem a corticoides e não costuma ultrapassar as bordas do flap. Já a ceratite infecciosa por micobactérias é mais tardia (>7 dias), apresenta infiltrados focais ou multifocais e piora com o uso isolado de corticoides.

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