Ceratite Estromal Necrosante Herpética: Patogênese e Diagnóstico

CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2016

Enunciado

Com relação à ceratite estromal necrosante herpética é correto afirmar:

Alternativas

1. A) Não há defeito epitelial, diferentemente da endotelite disciforme herpética.
2. B) A patogénese da lesão é mista, com replicação viral no estroma da córnea e reação de hipersensibilidade tipo IlI.
3. C) Diferencia-se da ceratite estromal imune não necrosante por não serem observados vasos sanguíneos na córnea durante sua evolução.
4. D) É caracterizada pela formação do infiltrado estromal em anel (anel de Wessely).

Pérola Clínica

Ceratite estromal necrosante = Replicação viral ativa + Reação de hipersensibilidade tipo III.

Resumo-Chave

Diferente da forma imune (não necrosante), a ceratite estromal necrosante envolve invasão viral direta do estroma, resultando em necrose tecidual e alto risco de perfuração ocular.

Contexto Educacional

A ceratite herpética é uma das principais causas de cegueira corneana no mundo. A compreensão das suas diferentes apresentações clínicas — epitelial, estromal (imune ou necrosante) e endotelial — é fundamental para o manejo correto. A forma estromal necrosante é a mais agressiva e desafiadora, pois combina a toxicidade direta do vírus com a autodestruição imunológica. Clinicamente, o médico deve estar atento a sinais de necrose estromal, como infiltrados amarelados ou esbranquiçados profundos, frequentemente associados a defeitos epiteliais e uveíte anterior secundária. A vascularização corneana é uma característica comum na evolução de processos inflamatórios crônicos ou recorrentes do estroma, auxiliando no diagnóstico diferencial de processos puramente degenerativos.

Perguntas Frequentes

Qual a principal diferença fisiopatológica entre a ceratite estromal imune e a necrosante?

A ceratite estromal imune (não necrosante) é primariamente uma resposta inflamatória antígeno-anticorpo a proteínas virais residuais, sem replicação viral ativa no estroma. Já a ceratite estromal necrosante é caracterizada por uma patogênese mista: ocorre a replicação viral direta dentro do estroma corneano associada a uma intensa reação de hipersensibilidade do tipo III (complexos imunes). Essa combinação leva à destruição tecidual rápida, necrose e risco iminente de perfuração, diferenciando-se clinicamente pela presença de infiltrados densos, supuração e afinamento estromal significativo.

O que é o anel de Wessely na ceratite herpética?

O anel de Wessely é um infiltrado estromal em forma de anel que representa a precipitação de complexos imunes (antígenos virais e anticorpos do hospedeiro) na córnea. Embora seja um sinal clássico de resposta imune na ceratite herpética, ele é mais característico da ceratite estromal imune (não necrosante). Na forma necrosante, o quadro é dominado por necrose difusa, infiltrados brancacentos densos e muitas vezes defeitos epiteliais sobrejacentes, o que pode mascarar a formação de anéis organizados devido à gravidade da inflamação e lise tecidual.

Como o tratamento da ceratite estromal necrosante difere das outras formas?

Devido à presença de replicação viral ativa no estroma, o tratamento da ceratite estromal necrosante exige obrigatoriamente o uso de antivirais sistêmicos (como Aciclovir 400mg 5x/dia ou doses terapêuticas maiores) associados a corticoides tópicos cautelosos para controlar a resposta imune destrutiva. Diferente da ceratite epitelial simples, onde o corticoide é contraindicado, aqui ele é necessário para salvar a estrutura da córnea, mas deve ser sempre 'coberto' por antivirais potentes para evitar a progressão da replicação viral. O acompanhamento deve ser diário devido ao risco de melting e perfuração.

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