USP/Ribeirão Preto - Exame Revalida — Prova 2019
Primigesta, 20 anos, portadora de pré-eclâmpsia, em uso de alfametildopa e nifedipina. Comparece para consulta de pré-natal, com 35 semanas. Queixa-se apenas de contrações esporádicas indolores. Refere boa movimentação fetal. Traz curva pressórica mostrando PAS entre 150 e 130 e PAD entre 100 e 80 mmHg. Exame físico hoje: BEG, pressão arterial 150x100 mmHg, restante do exame físico geral normal, altura uterina 31 cm, sem contrações, frequência cardíaca fetal 130 bpm. Os exames laboratoriais de comprometimento sistêmico materno coletados há 2 dias estão normais. Cardiotocografia nessa consulta: feto hipoativo, reativo. A ultrassonografia obstétrica realizada hoje mostra feto único, cefálico, anatomia normal, peso estimado de 1940 gramas (valores normais para 35 semanas: 2167--2904), placenta grau II, maior bolsão de líquido amniótico de 1,4 cm, perfil biofísico fetal de 6/8, índice de resistência da artéria umbilical de 0,72 (valores normais: 0,46 – 0,72), centralização hemodinâmica fetal, índice de pulsatilidade do ducto venoso de 0,8. Qual alternativa possui a melhor conduta para o caso? Discorra sobre os dados de avaliação da vitalidade fetal.
Centralização fetal + Oligodramnia + PBF 6/8 em pré-eclâmpsia → Sofrimento fetal crônico e indicação de parto.
A centralização hemodinâmica (vasodilatação cerebral) indica redistribuição de fluxo para órgãos nobres devido à hipóxia crônica; associada à oligodramnia e PBF limítrofe, exige interrupção da gestação.
A avaliação da vitalidade fetal em gestações de alto risco, como na pré-eclâmpsia, exige uma análise integrada. A restrição de crescimento fetal (RCF) é frequentemente o primeiro sinal de insuficiência placentária. O Doppler da artéria umbilical avalia o componente placentário, enquanto a artéria cerebral média avalia a resposta fetal (centralização). O volume de líquido amniótico é um marcador de longo prazo da função renal fetal e oxigenação. A presença de oligodramnia (maior bolsão vertical < 2 cm) em um contexto de RCF e centralização indica que os mecanismos compensatórios estão falhando. Com 35 semanas, os riscos da prematuridade moderada são superados pelos riscos de manter o feto em um ambiente intrauterino hostil, justificando a resolução da gravidez.
A centralização fetal, ou efeito de preservação cerebral ('brain-sparing effect'), é caracterizada pelo aumento da resistência na artéria umbilical (refletindo insuficiência placentária) concomitante à redução da resistência na artéria cerebral média (refletindo vasodilatação compensatória). Matematicamente, é definida quando a relação cérebro-placentária (RCP) é menor que 1 ou abaixo do percentil 5 para a idade gestacional. Esse fenômeno indica que o feto está redirecionando o débito cardíaco para o cérebro, coração e adrenais em resposta à hipóxia.
Um PBF de 6/8 é considerado suspeito ou limítrofe. O escore avalia quatro parâmetros ultrassonográficos (movimentos respiratórios, movimentos fetais, tônus fetal e volume de líquido amniótico) e a cardiotocografia. Quando o ponto perdido é devido à oligodramnia (como no caso, com bolsão de 1,4 cm), a conduta geralmente é a interrupção da gestação se houver viabilidade, pois a redução do líquido reflete hipoperfusão renal fetal crônica e alto risco de óbito perinatal.
O Doppler do ducto venoso é o principal preditor de acidemia fetal e risco de morte iminente. Alterações como a onda 'a' zero ou reversa indicam falência cardíaca direita e perda dos mecanismos de compensação. Em fetos com menos de 32 semanas, o ducto venoso é usado para postergar o parto e permitir a corticoterapia. No entanto, em uma gestação de 35 semanas com centralização e oligodramnia, a conduta de interrupção é soberana mesmo antes da alteração do ducto venoso.
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