HOS/BOS - Hospital Oftalmológico de Sorocaba - Banco de Olhos (SP) — Prova 2023
Mulher, 43 anos, apresenta cefaleia súbita de forte intensidade, associada a náusea e vômito, durante relação sexual, há cerca de 2 horas. Exame físico: bom estado geral, estável hemodinamicamente, afebril; exame neurológico revela presença de rigidez de nuca e ausência de deficits focais. Foi realizada tomografia de crânio, sem contraste, cujo resultado foi normal.A conduta diagnóstica correta é realizar
Cefaleia em trovoada + rigidez de nuca + TC normal → realizar punção lombar para excluir HSA.
Em pacientes com cefaleia em trovoada (início súbito e intensidade máxima em segundos a minutos) e rigidez de nuca, mesmo com tomografia de crânio normal, a hemorragia subaracnoidea (HSA) deve ser descartada com punção lombar e análise do líquor para xantocromia.
A cefaleia em trovoada é definida como uma dor de cabeça de início súbito, atingindo sua intensidade máxima em menos de um minuto. É um sintoma de alerta que exige investigação imediata, pois pode indicar condições graves, sendo a hemorragia subaracnoidea (HSA) a causa mais temida. A HSA é frequentemente causada pela ruptura de um aneurisma cerebral, com alta morbimortalidade. A apresentação clínica clássica da HSA inclui cefaleia em trovoada, náuseas, vômitos, fotofobia e rigidez de nuca. A tomografia de crânio sem contraste é o exame de imagem inicial de escolha e possui alta sensibilidade nas primeiras horas após o sangramento. No entanto, sua sensibilidade diminui com o tempo, e até 10-15% das HSA podem apresentar TC normal, especialmente se o sangramento for pequeno ou se o exame for realizado mais de 6-12 horas após o início dos sintomas. Diante de uma forte suspeita clínica de HSA (como cefaleia em trovoada e rigidez de nuca) e uma tomografia de crânio normal, a próxima etapa diagnóstica crucial é a punção lombar com análise do líquor. A presença de xantocromia (coloração amarelada do líquor devido à degradação da hemoglobina) é o achado mais confiável para confirmar o diagnóstico de HSA nessas situações, indicando que houve sangramento prévio no espaço subaracnoideo. A ausência de xantocromia e de hemácias após centrifugação do líquor exclui a HSA.
Cefaleia em trovoada é uma dor de cabeça de início súbito, atingindo intensidade máxima em segundos a minutos. É preocupante porque é um sinal de alerta para condições graves, como hemorragia subaracnoidea, dissecção arterial ou trombose venosa cerebral.
A punção lombar é indicada quando há forte suspeita clínica de hemorragia subaracnoidea (ex: cefaleia em trovoada, rigidez de nuca) e a tomografia de crânio, mesmo sem contraste, é normal, especialmente se realizada mais de 6 horas após o início dos sintomas.
O achado mais importante é a xantocromia, que é a coloração amarelada do líquor devido à degradação da hemoglobina. Sua presença confirma a HSA, mesmo na ausência de hemácias frescas, e indica que o sangramento ocorreu há algumas horas.
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