Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP) — Prova 2025
Homem, 35 anos, queixa-se de cefaleia há três semanas, temporal à esquerda, de caráter contínuo, pulsátil, intensidade de 9 em 10, sem melhora com uso de analgésicos comuns ou opioides. Relata que acorda durante a noite devido à dor e que não há fatores de melhora ou piora. Nega febre, conta que tem sono regular e que faz uso regular de suplementos alimentares há 9 anos. Acrescenta que desde há 15 anos apresenta enxaqueca com alívio da dor com analgésicos simples; além de ser hipertenso há dois anos, obtendo boa resposta ao tratamento com losartana 50 mg/dia. Ao exame físico, registram-se: FC de 76 bpm, FR de 18 irpm, PA de 144x96 mmHg. O paciente apresenta fácies de dor, corado, hidratado, eupneico, acianótico e anictérico. Os exames clínicos cardiovascular, respiratório, abdominal, pares cranianos, fundo de olho apresentam-se normais; ausência de rigidez de nuca. Qual é a conduta mais adequada na gestão de saúde deste paciente?
Cefaleia de início recente, progressiva, noturna ou refratária → Sinais de alerta = Investigar causa secundária.
A presença de "red flags" em um paciente com cefaleia, como início recente, caráter progressivo, dor que acorda o paciente à noite e refratariedade a analgésicos comuns, exige investigação imediata para descartar causas secundárias graves, como neoplasias intracranianas ou outras lesões estruturais.
A cefaleia é uma das queixas mais comuns na prática médica, e a maioria dos casos é de origem primária (enxaqueca, tensional, em salvas). No entanto, é crucial que o médico esteja atento aos sinais de alerta, ou "red flags", que indicam a possibilidade de uma cefaleia secundária, potencialmente grave. A identificação precoce desses sinais é fundamental para um diagnóstico e tratamento adequados, evitando morbidade e mortalidade. A fisiopatologia das cefaleias secundárias varia conforme a causa, que pode incluir neoplasias, infecções, hemorragias, tromboses ou hipertensão intracraniana. Os sinais de alerta, como cefaleia de início recente e progressiva, dor que acorda o paciente, alteração do padrão de cefaleia pré-existente, sintomas neurológicos focais, papiledema ou febre, devem levantar a suspeita. O exame físico neurológico completo e o fundo de olho são essenciais na avaliação inicial. A conduta diante de sinais de alerta é a investigação por neuroimagem. A tomografia de crânio com contraste é um exame de primeira linha para descartar lesões estruturais, como tumores ou abscessos, que podem ser realçados pelo contraste. O tratamento será direcionado à causa subjacente, e o prognóstico depende da rapidez e precisão do diagnóstico e intervenção.
Os principais sinais de alerta incluem cefaleia de início súbito e intensa, progressiva, que acorda o paciente à noite, associada a sintomas neurológicos focais, papiledema, febre, rigidez de nuca, ou em pacientes com câncer/imunossupressão.
A tomografia de crânio com contraste é indicada para investigar lesões estruturais intracranianas, como tumores, abscessos ou malformações vasculares, que podem ser a causa da cefaleia secundária e são realçadas pelo contraste.
A diferenciação baseia-se na história clínica, exame físico e presença de sinais de alerta. Cefaleias primárias geralmente têm um padrão crônico e benigno, enquanto as secundárias são atípicas e podem indicar patologia subjacente grave.
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