SES-PE - Secretaria de Estado de Saúde de Pernambuco — Prova 2023
Uma paciente de 25 anos, portadora de enxaqueca desde a puberdade, observou aumento da frequência das crises, o que relacionava à tensão durante a preparação para o concurso da residência médica. Passou a usar paracetamolcodeína com frequência quase diária nos últimos seis meses. Há 20 dias, a cefaleia se tornou praticamente contínua e não está melhorando com o aumento da dose dos analgésicos. O exame neurológico é totalmente normal e não há outros sintomas sistêmicos. Qual seria a melhor conduta neste momento?
Enxaqueca + uso quase diário de analgésicos (opioides) → Cefaleia por Uso Excessivo de Medicação (CUM). Conduta: suspender medicação abusiva + curso curto de corticoides.
A paciente apresenta um quadro clássico de Cefaleia por Uso Excessivo de Medicação (CUM), desenvolvida a partir de uma enxaqueca preexistente e agravada pelo uso quase diário de paracetamol-codeína. A conduta inicial e mais importante é a suspensão imediata ou gradual do medicamento abusivo. Para auxiliar na quebra do ciclo da dor e minimizar os sintomas de abstinência, um curso curto de corticoides, como a prednisona, é frequentemente utilizado.
A cefaleia por uso excessivo de medicação (CUM), também conhecida como cefaleia de rebote, é uma complicação comum e debilitante em pacientes com cefaleias primárias, como a enxaqueca. Ela se desenvolve quando o uso frequente e excessivo de analgésicos agudos leva a uma cronificação da dor, paradoxalmente perpetuando o ciclo da cefaleia. É um desafio diagnóstico e terapêutico, exigindo uma abordagem cuidadosa e educacional. A fisiopatologia da CUM é complexa, envolvendo alterações na modulação da dor e sensibilização central devido à exposição contínua a medicamentos. O diagnóstico é clínico, baseado na história de uma cefaleia primária preexistente e no padrão de uso excessivo de analgésicos. É crucial identificar o medicamento abusivo, que pode ser analgésicos simples, AINEs, triptanos, opioides ou combinações. O tratamento da CUM consiste primariamente na retirada do medicamento abusivo. Embora a dor possa piorar inicialmente, a suspensão é essencial para a melhora a longo prazo. Durante a fase de retirada, um curso curto de corticoides, como a prednisona, pode ser empregado para mitigar a cefaleia de rebote. Após a retirada, é fundamental iniciar ou otimizar um tratamento profilático para a cefaleia primária subjacente, além de oferecer suporte educacional e comportamental ao paciente para evitar recaídas. A proibição definitiva de opioides para enxaqueca é uma medida importante, mas a suspensão imediata sem suporte pode ser difícil para o paciente.
Os critérios para CUM incluem cefaleia ocorrendo ≥ 15 dias/mês em um paciente com transtorno de cefaleia primária preexistente, e uso regular e excessivo de medicação aguda para cefaleia por > 3 meses. O tipo de medicação e a frequência de uso variam para cada classe (ex: triptanos ≥ 10 dias/mês, analgésicos simples ≥ 15 dias/mês).
A conduta inicial é a retirada do medicamento abusivo, que pode ser abrupta ou gradual, dependendo do tipo de medicação e da preferência do paciente. Durante a retirada, a dor pode piorar temporariamente. Um curso curto de corticoides (como prednisona) pode ser usado para auxiliar na transição e reduzir a dor de rebote.
A prednisona, em um curso curto e em doses decrescentes, é utilizada para 'quebrar' o ciclo da dor e da inflamação que ocorre durante a retirada dos analgésicos na CUM. Ela ajuda a reduzir a intensidade da cefaleia de rebote e facilita a transição para um tratamento profilático adequado.
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