SMS Piracicaba - Secretaria Municipal de Saúde de Piracicaba (SP) — Prova 2020
Jovem, do sexo masculino, dezesseis anos de idade, foi levado ao pronto socorro com quadro de há uma semana estar apresentando febre e dor em joelho direito, no tornozelo direito e no punho esquerdo de caráter migratório. Nos últimos dois dias, começou a ter dispneia ao executar atividades físicas menos intensas que as habituais e ortopneia, e relata sentir há dois dias dor precordial leve e contínua. Exame físico: palidez cutânea, temperatura axilar de 38,2ºC, pressão arterial de 120mmHg x 72 mmHg, frequência cardíaca de 110 bpm. ritmo cardíaco regular etríplice (por terceira bulha), bulhas hipofonéticas e taquicárdicas, presença de sopro holossistólico, mais bem audível no foco mitral, irradiado para região axilar. Na borda esternal esquerda baixa, foi auscultado atrito pericárdico. Havia estertores pulmonares em terços inferiores de ambos os hemitórax. Abdome livre e sem visceromegalias. O eletrocardiograma (ECG) mostrou taquicardia sinusal, frequência ventricular média de 120 spm, sobrecarga de câmaras esquerdas, extrassístoles ventriculares isoladas e alterações difusas e secundárias da repolarização ventricular. O resultado das hemoculturas colhidas foi negativo. O hemograma evidenciou discreta leucocitose, sem anemia. Observaram-se aceleração da velocidade de hemossedimentação (VHS), elevação dos níveis séricos de antiestreptolisina O e de proteína C reativa. A principal hipótese diagnóstica para esse paciente é:
Jovem com febre, poliartrite migratória, cardite (sopro, atrito, IC) e ASO elevado → Cardite Reumática Aguda.
O quadro clínico de um jovem com febre, poliartrite migratória, sinais de cardite (sopro mitral, atrito pericárdico, insuficiência cardíaca) e evidência de infecção estreptocócica prévia (ASO elevado) é altamente sugestivo de Cardite Reumática Aguda, uma manifestação grave da Febre Reumática.
A Febre Reumática (FR) é uma doença inflamatória sistêmica, não supurativa, que ocorre como sequela de uma infecção de orofaringe pelo Streptococcus pyogenes (Estreptococo beta-hemolítico do grupo A). Atinge principalmente crianças e adolescentes, sendo a cardite reumática aguda a manifestação mais grave e a principal causa de cardiopatia adquirida na infância e adolescência em países em desenvolvimento. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são cruciais para prevenir a doença cardíaca reumática crônica. O diagnóstico da FR é baseado nos Critérios de Jones, que combinam achados clínicos maiores e menores com evidência de infecção estreptocócica prévia. No caso apresentado, a poliartrite migratória, a cardite (sopro holossistólico mitral, atrito pericárdico, sinais de insuficiência cardíaca como dispneia, ortopneia e estertores pulmonares) são critérios maiores. A febre, taquicardia, VHS e PCR elevados são critérios menores. A elevação do ASO confirma a infecção estreptocócica prévia. A cardite reumática aguda é uma pancardite, podendo afetar o endocárdio (valvulite, principalmente mitral), miocárdio (miocardite) e pericárdio (pericardite). O sopro holossistólico mitral irradiado para axila é característico de insuficiência mitral. O atrito pericárdico indica pericardite. Os sinais de insuficiência cardíaca (dispneia, ortopneia, estertores) refletem a gravidade do acometimento miocárdico. O tratamento visa erradicar o estreptococo, controlar a inflamação e prevenir recorrências.
Os critérios de Jones incluem critérios maiores (cardite, poliartrite migratória, coreia de Sydenham, eritema marginado, nódulos subcutâneos) e menores (febre, artralgia, VHS/PCR elevados, prolongamento do PR no ECG). O diagnóstico requer evidência de infecção estreptocócica prévia mais dois maiores ou um maior e dois menores.
A cardite na Febre Reumática Aguda pode se manifestar como pancardite, afetando o endocárdio (valvulite, principalmente mitral e aórtica, gerando sopros), miocárdio (miocardite, com taquicardia, bulhas hipofonéticas, insuficiência cardíaca) e pericárdio (pericardite, com dor precordial e atrito pericárdico).
A elevação dos títulos de antiestreptolisina O (ASO) indica uma infecção recente por Streptococcus pyogenes, o agente etiológico da Febre Reumática. É um critério essencial para estabelecer a evidência de infecção estreptocócica prévia, necessária para o diagnóstico definitivo junto aos critérios de Jones.
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