PSU-GO - Processo Seletivo Unificado de Goiás — Prova 2024
Paciente, 75 anos de idade, sexo masculino, história prévia de infarto anterior extenso e quadro clínico atual compatível com insuficiência cardíaca de classe funcional III. (NYHA). O eletrocardiograma de 12 derivações revela a presença de bloqueio do ramo esquerdo, com duração do QRS igual a 160 ms, e o ecocardiograma transtorácico mostra uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 28%.Qual medida terapêutica teve a sua eficácia na redução do risco de morte súbita por arritmia ventricular maligna, demonstrada por ensaio clínico randomizado de alto nível de evidência científica, para o paciente em questão?
ICFER (FEVE ≤ 35%) + NYHA II-III + Otimização clínica → Indicação de CDI para prevenção primária.
Em pacientes com ICFER sintomática e disfunção ventricular grave após tratamento clínico otimizado, o CDI é a única medida com evidência robusta para redução de morte súbita arrítmica.
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) associa-se a um alto risco de arritmias ventriculares fatais. O manejo envolve a otimização da terapia medicamentosa quádrupla (IECA/BRA/INRA, betabloqueador, antagonista de mineralocorticoide e iSGLT2) e a avaliação criteriosa de dispositivos implantáveis. O CDI é indicado para prevenção primária em pacientes isquêmicos ou não isquêmicos com FEVE ≤ 35% e sintomas persistentes. Neste caso clínico, o paciente apresenta um infarto prévio extenso e BRE com QRS muito alargado (160ms). Embora a TRC seja fundamental para melhorar a classe funcional e o remodelamento ventricular, o CDI é a medida com maior nível de evidência científica para evitar a morte súbita por taquiarritmias ventriculares, conforme consolidado pelos trials MADIT-II e SCD-HeFT. A escolha do CDI reflete a necessidade de proteção contra eventos arrítmicos letais em um substrato miocárdico fibrótico e disfuncional.
Os critérios principais para a indicação de CDI em prevenção primária incluem uma Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE) ≤ 35%, classe funcional NYHA II ou III persistente apesar do tratamento clínico otimizado por pelo menos 3 a 6 meses, e uma expectativa de vida superior a um ano com boa qualidade. Para pacientes isquêmicos, deve-se aguardar pelo menos 40 dias após o evento agudo (infarto) para reavaliação da FEVE antes de indicar o dispositivo, garantindo que a disfunção não seja apenas por atordoamento miocárdico reversível.
Não. Grandes ensaios clínicos randomizados, como o SCD-HeFT, demonstraram de forma clara que a amiodarona não reduz a mortalidade em comparação ao placebo em pacientes com ICFER de etiologia isquêmica ou não isquêmica. O CDI, por outro lado, mostrou uma redução significativa no risco de morte súbita e mortalidade geral. A amiodarona pode ser utilizada de forma adjuvante para reduzir a carga de choques do CDI em pacientes com arritmias frequentes, mas nunca como substituta da terapia com desfibrilador para prevenção de morte súbita.
O Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE) com QRS ≥ 150ms é um marcador de dissincronia ventricular, o que agrava a insuficiência cardíaca. Nesses casos, além do CDI para prevenção de morte súbita, o paciente tem indicação de Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC). A associação (TRC-D) melhora a classe funcional, promove remodelamento reverso e reduz mortalidade. No entanto, para a pergunta específica sobre redução de morte súbita por arritmia maligna, o componente desfibrilador (CDI) é o elemento terapêutico determinante da eficácia demonstrada nos ensaios clínicos.
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