Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP) — Prova 2022
Homem de 56 anos de idade é admitido em sala de emergência por palpitações e sensação de opressão torácica. Encontra-se sudoreico com frequência cardíaca de 160 bpm, saturação de oxigênio de 93% e pressão arterial de 94x54 mmHg. Eletrocardiograma realizado revelou: Realizada a sedação e optado pela realização de cardioversão sincronizada. A energia inicial recomendada pelo Advanced Cardiac Life Suport deve ser:
Taquicardia instável com pulso → Cardioversão sincronizada. Dose inicial varia: 50-100J (estreito regular), 120-200J (estreito irregular), 100J (largo regular).
A cardioversão sincronizada é a conduta de escolha para taquicardias com pulso que causam instabilidade hemodinâmica (hipotensão, alteração do nível de consciência, sinais de choque, isquemia ou insuficiência cardíaca aguda). A energia inicial recomendada pelo ACLS depende do tipo de taquicardia, sendo 100J uma dose comum para taquicardias de complexo largo regular ou taquicardias supraventriculares regulares.
O manejo de taquiarritmias é uma habilidade crítica para qualquer residente, especialmente em ambientes de emergência. Quando um paciente apresenta taquicardia com sinais de instabilidade hemodinâmica, a cardioversão elétrica sincronizada é a intervenção de primeira linha, conforme as diretrizes do Advanced Cardiac Life Support (ACLS). A rapidez no reconhecimento da instabilidade e na aplicação da terapia é fundamental para melhorar o prognóstico do paciente. A escolha da energia inicial para a cardioversão sincronizada varia de acordo com o tipo de taquicardia. Para taquicardias de complexo estreito regular (como taquicardia supraventricular), a dose inicial é geralmente 50-100 Joules. Para taquicardias de complexo estreito irregular (como fibrilação atrial), a dose é maior, tipicamente 120-200 Joules (bifásica). Para taquicardias de complexo largo regular (como taquicardia ventricular monomórfica com pulso), a dose inicial recomendada é 100 Joules. É crucial garantir a sincronização para evitar a indução de fibrilação ventricular. O caso clínico apresentado descreve um paciente com taquicardia e hipotensão (94x54 mmHg), sudorese e opressão torácica, configurando um quadro de instabilidade hemodinâmica. A sedação é indicada antes do procedimento. A dose de 100 Joules é uma escolha apropriada para diversas taquicardias instáveis, especialmente na ausência de um ECG específico, mas que se enquadra nas opções de complexo largo regular ou estreito regular que não respondem a doses menores. O conhecimento dessas doses e do algoritmo ACLS é vital para a segurança do paciente e para o sucesso em provas de residência.
Os critérios de instabilidade incluem hipotensão (PAS < 90 mmHg), alteração aguda do nível de consciência, sinais de choque (pele fria, sudorese, enchimento capilar lento), dor torácica isquêmica aguda e sinais de insuficiência cardíaca aguda (congestão pulmonar).
A sincronização do choque com o complexo R do ECG evita a entrega de energia durante o período vulnerável da repolarização ventricular (onda T), o que poderia induzir fibrilação ventricular. Em pacientes com pulso, o coração ainda tem alguma atividade elétrica organizada.
Para fibrilação atrial instável, as diretrizes do ACLS recomendam uma dose inicial de 120-200 Joules (bifásica) ou 200 Joules (monofásica). A dose de 100J é mais comumente usada para taquicardias de complexo largo regular ou taquicardias supraventriculares regulares.
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