HSC - Hospital Samaritano Campinas (SP) — Prova 2023
Paciente masculino, 72 anos de idade, trazido à sala de emergência após avaliação inicial pela enfermagem em protocolo de estratificação de risco. Relata dor retroesternal em aperto, iniciada em repouso, há cerca de duas horas. Acompanha dispneia e tontura importante, com incapacidade para andar. Relata antecedente de miocardiopatia isquêmica em tratamento ambulatorial, e traz ecocardiograma recente com fração de ejeção de 30%. Ao exame físico, está vígil, orientado, sudoreico, pálido, com PA:70x40mmHg, SpO2:86%, pulsos finos e de difícil palpação. Ausculta sugere congestão pulmonar e o monitor mostrava QRS largo, com frequência cardíaca de 215bpm, registrado abaixo. Nesta situação, assinale a alternativa com a conduta adequada.
Taquicardia QRS largo instável (hipotensão, choque) → cardioversão elétrica sincronizada imediata, 100J (monofásico) ou 100-200J (bifásico), com sedação (Etomidato).
Em pacientes com taquicardia de QRS largo e instabilidade hemodinâmica (hipotensão, sinais de choque), a cardioversão elétrica sincronizada é a conduta de escolha e deve ser realizada imediatamente. A sedação com Etomidato é preferível devido ao seu perfil hemodinâmico mais estável.
A taquicardia de QRS largo é uma arritmia grave que pode ser de origem ventricular (taquicardia ventricular - TV) ou supraventricular com aberrância. Em pacientes com instabilidade hemodinâmica, como hipotensão, sinais de choque, alteração do nível de consciência ou isquemia miocárdica aguda, a conduta é uma emergência médica que exige intervenção imediata. A miocardiopatia isquêmica prévia, como no caso, aumenta a probabilidade de ser uma TV. A fisiopatologia da instabilidade hemodinâmica na taquicardia reside na frequência cardíaca muito elevada que impede o enchimento ventricular adequado, resultando em diminuição do débito cardíaco e perfusão tecidual inadequada. O diagnóstico é feito pela avaliação clínica rápida e pelo eletrocardiograma (ou monitor cardíaco) que mostra QRS largo e frequência cardíaca elevada. A distinção entre TV e taquicardia supraventricular com aberrância é importante, mas na presença de instabilidade, a conduta é a mesma. A conduta adequada para taquicardia de QRS largo com instabilidade hemodinâmica é a cardioversão elétrica sincronizada imediata. A sedação é essencial para o conforto do paciente e para garantir a sincronização. O Etomidato é o agente sedativo de escolha nesses casos devido ao seu perfil hemodinâmico favorável, com mínimo impacto na pressão arterial e função miocárdica. A dose inicial recomendada para cardioversão de taquicardia de QRS largo é de 100 Joules, podendo ser aumentada em choques subsequentes se a arritmia persistir.
Os sinais de instabilidade incluem hipotensão (PA sistólica < 90 mmHg), alteração aguda do nível de consciência, sinais de choque (pele fria e pegajosa, má perfusão), dor torácica isquêmica aguda e insuficiência cardíaca aguda com congestão pulmonar.
O Etomidato é preferível porque tem um perfil hemodinâmico mais estável, causando mínima depressão miocárdica e pouca alteração na pressão arterial, o que é crucial em pacientes já hipotensos ou em choque.
Para taquicardia de QRS largo (provável taquicardia ventricular), a dose inicial recomendada para cardioversão elétrica sincronizada é de 100 Joules (J) em desfibriladores monofásicos ou bifásicos, com escalonamento se necessário.
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