Santa Casa de Limeira (SP) — Prova 2021
Homem de 18 anos, assintomático, sem antecedente mórbido relevante, é avaliado como parte de um exame clínico para ingressar em time de basquete da escola. Ao exame físico: sinais vitais: normais; cervical: movimento ascendente rápido da carótida; cardíaco: sopro sistólico crescendo-decrescendo (3+/6) mais audível ao longo da borda esternal esquerda; o sopro diminui ao agachar e é mais pronunciado na posição vertical; tórax e abdome: normais. ECG: presença de critérios de voltagem para hipertrofia ventricular esquerda, com repolarização anormal. Ecocardiograma: hipertrofia septal assimétrica, com espessura septal de 18 mm; movimento anterior sistólico da válvula mitral e obstrução ao fluxo de saída do ventrículo esquerdo. Com os dados descritos, é correto
CMHO: sopro sistólico ↑ em ortostase/Valsalva e ↓ ao agachar. Risco de morte súbita em atletas → Restrição esportiva.
A cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CMHO) é caracterizada por hipertrofia ventricular esquerda (especialmente septal) e obstrução dinâmica da via de saída do VE. O sopro sistólico típico se intensifica com manobras que diminuem o volume ventricular (ortostase, Valsalva) e diminui com as que aumentam (agachamento). Atletas com CMHO têm alto risco de morte súbita, sendo a restrição de atividades físicas competitivas uma conduta essencial.
A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é uma doença genética caracterizada por hipertrofia ventricular esquerda inexplicada, na ausência de condições de carga anormais. A forma obstrutiva (CMHO) envolve a obstrução dinâmica da via de saída do ventrículo esquerdo, frequentemente devido ao movimento anterior sistólico da válvula mitral (SAM) e hipertrofia septal. É a causa mais comum de morte súbita em atletas jovens. O diagnóstico é feito pela combinação de achados clínicos, eletrocardiográficos (hipertrofia ventricular esquerda com repolarização anormal) e ecocardiográficos (hipertrofia septal assimétrica, SAM, obstrução do fluxo de saída do VE). O exame físico é crucial, com um sopro sistólico que se modifica com manobras: aumenta com a posição vertical ou Valsalva (diminuição do volume ventricular) e diminui com o agachamento (aumento do volume ventricular e pós-carga). A principal preocupação em pacientes assintomáticos, como o do caso, é o risco de morte súbita. A orientação de restrição de atividades esportivas competitivas é fundamental, mesmo na ausência de sintomas, para reduzir esse risco. O tratamento medicamentoso com betabloqueadores é a primeira linha para controle de sintomas, mas a restrição de atividades físicas é uma medida preventiva primária para morte súbita em atletas.
O sopro sistólico crescendo-decrescendo que aumenta em intensidade na posição vertical (diminuição do retorno venoso) e diminui ao agachar (aumento do retorno venoso e pós-carga) é um achado clássico.
Pacientes com CMHO, especialmente atletas, têm um risco aumentado de morte súbita cardíaca durante o esforço físico intenso, devido à predisposição a arritmias ventriculares malignas e obstrução dinâmica da via de saída do VE.
O tratamento invasivo é considerado para pacientes sintomáticos com obstrução significativa da via de saída do VE que não respondem à terapia medicamentosa (betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio).
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