UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2025
Homem, 21 anos de idade, em avaliação médica por processo seletivo para Academia de Polícia, refere ser corredor de maratona. Nega comorbidades e não faz uso de medicamento ou droga ilícita. Exame físico: PA = 118/72 mmHg, FC = 53 bpm, IMC = 24 kg/m²; pulso carotídeo com ascensão rápida; ausculta com sopro ejetivo 2/6 + na borda esternal esquerda que se acentua com a manobra de Valsalva e diminui com hand grip; também se nota a presença de B4. ECG = bradicardia sinusal e sobrecarga ventricular esquerda. Qual é o diagnóstico mais provável?
Sopro ejetivo que ↑ com Valsalva e ↓ com Handgrip = Cardiomiopatia Hipertrófica Obstrutiva.
A CMHO apresenta obstrução dinâmica do fluxo de saída do VE; manobras que reduzem a pré-carga (Valsalva) aumentam o gradiente e o sopro, ao contrário da estenose aórtica.
A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é a doença cardíaca genética mais comum, caracterizada por hipertrofia ventricular não explicada apenas por condições de carga (como hipertensão). A forma obstrutiva (CMHO) é particularmente relevante em medicina esportiva, sendo uma causa importante de morte súbita em jovens atletas. O diagnóstico clínico baseia-se na ausculta de um sopro sistólico que se altera dinamicamente com mudanças na pré-carga e pós-carga. O manejo envolve o uso de betabloqueadores ou bloqueadores de canais de cálcio não-diidropiridínicos para melhorar o preenchimento diastólico e reduzir o gradiente. Em casos refratários, intervenções como miectomia septal ou ablação septal alcoólica podem ser indicadas. O rastreamento familiar é mandatório devido ao padrão de herança autossômico dominante.
A manobra de Valsalva reduz o retorno venoso e, consequentemente, o volume diastólico final do ventrículo esquerdo. Com um ventrículo menos preenchido, as paredes hipertrofiadas e o folheto anterior da valva mitral aproximam-se mais precocemente durante a sístole, aumentando a obstrução dinâmica do trato de saída e intensificando o sopro ejetivo.
O handgrip aumenta a resistência vascular sistêmica (pós-carga). Na CMHO, o aumento da pós-carga 'segura' a via de saída aberta por mais tempo, reduzindo o gradiente obstrutivo e diminuindo o sopro. Na estenose aórtica valvar, o sopro também costuma diminuir ou permanecer estável, mas a diferenciação principal ocorre na Valsalva, onde o sopro da estenose aórtica diminui e o da CMHO aumenta.
Os achados comuns incluem sinais de sobrecarga ventricular esquerda (SVE), como ondas R amplas em derivações esquerdas e ondas S profundas em direitas, além de alterações de repolarização (ondas T invertidas e profundas, especialmente na variante apical) e, por vezes, ondas Q patológicas simulando infarto prévio, devido à hipertrofia septal.
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